轻度萎缩性胃炎医案
患者信息
- 姓名：房某某
- 性别：男
- 年龄：35岁
- 民族：汉族
- 职业：农民
- 住址：江苏省阜宁县古河乡房吕村
- 婚姻状况：已婚
- 初诊日期：1987年1月3日
- 病历号：17677
病历摘要
- 主诉：间断性胃脘隐痛8年，加重伴胀满3年。
- 现症：
- 胃脘部隐痛，胀满，进食后加重
- 牵及两胁隐痛
- 纳尚可
- 夜寐可
- 大便稀不成形，日1次
- 小便调
- 舌象：暗红，苔薄黄腻
- 脉象：弦细滑
- 既往史：无肝炎及结核病史
- 生活习惯：每日吸烟10支，每日饮酒50g
- 家族史：无同类病患者
体格检查
- 体温：36.4℃
- 脉搏：84次/分
- 呼吸：16次/分
- 血压：16/10kPa
- 发育正常，营养中等
- 全身皮肤粘膜未见黄染及出血点
- 浅表淋巴结未触及肿大
- 耳鼻无异常
- 咽无充血，双扁桃体不大
- 气管居中，甲状腺不大
- 心肺检查未见异常
- 腹平软，上腹部轻压痛，肝脾未及，肠鸣音正常存在
- 嵴柱四肢及神经系统检查未见异常
实验室检查
- 血常规：
- 血红蛋白：11.5g/dl
- 红细胞：400万/mm³
- 白细胞：9700/mm³
- 中性粒细胞：70%
- 淋巴细胞：90%
- 尿常规：（-）
- 大便常规及潜血：（-）
- 肝功能：正常
- HBsAg：（-）
胃镜检查
- 1985年5月12日：
- 食道、贲门均正常
- 胃底可见血管，胃体正常
- 胃角光滑
- 胃窦部粘膜红白相间，未见溃疡及肿物
- 幽门、十二指肠球未见异常
- 诊断：慢性萎缩性胃炎（轻度）
- 1986年12月29日：
- 食管、贲门均（-）
- 胃底粘膜色泽均匀，并见新鲜点状充血
- 胃体粘膜澹红，皱襞细小，排列规则；粘液湖量少，质稠
- 胃角拱形
- 胃窦粘膜红白相间，小弯以白为主，可透见粘膜下血管，前壁及大弯侧稍粗糙感，幽门口轻度水肿、充血
- 幽门可见，圆形，开闭自然
- 十二指肠未见异常
- 诊断：慢性萎缩性胃炎
- 病理报告：（胃体）中度慢性浅表性胃炎。（胃窦）轻度慢性萎缩性胃炎
- 直视下胃粘膜表面pH值测定报告：胃粘膜各部pH及胃液pH偏高，胃泌酸功能低下，符合萎缩性胃炎
中医诊断
- 诊断：胃脘痛
西医诊断
- 诊断：轻度慢性萎缩性胃炎