医案整理
基本信息
- 患者姓名：喻某
- 性别：男
- 年龄：31岁
- 初诊日期：1991年1月29日
主诉及病史
- 主诉：头晕，左后枕部筋脉跳动1周。
- 病史：1个月前，头部被重物击伤，当时昏倒在地。十几分钟后苏醒，自觉头晕。近1周自觉后脑左侧枕部有筋脉跳动，特求治。
- 既往史：素体健康。
体格检查
- 体温：T36.8℃
- 心率：P78次/min
- 呼吸：R12次/min
- 血压：BP118/70mmHg
- 局部检查：营养中等，神志清楚，检查合作。头部皮肤无异常。
- 舌象：有瘀点，苔薄白
- 脉象：脉弦
中医诊断
- 诊断：眩晕
- 西医诊断：脑震荡后遗症
辨证要点
- 辨证：脑外伤后，有昏迷（十几分钟)，后出现头晕，后脑枕骨部（左侧），自觉筋脉跳动，舌质有瘀点，苔薄白，脉弦。
- 辨证结论：肝经不畅，心肾失调的内实证