张某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：7岁
- 就诊日期：1991年8月9日
主诉
发热1周伴纳呆恶心黄疸5天。
现病史
- 1周前因食鸡肉后继发腹部不适。
- 翌日发热，体温38.5℃左右。
- 2天后出现纳呆恶心、小便黄。
- 大便5日未解，腹部胀满。
- 曾自服乳酶生、小儿至宝锭、复方鸡内金散，针灸后大便所下微硬而黏，色白味臭，但发热、恶心呕吐、小便黄未解而就诊我院。
既往史
既往体健。
体征
- 舌象：舌红苔黄厚
- 脉象：脉滑数
- 面色：微黄光亮
- 巩膜：发黄
- 发质：稀呈穗状
- 咽部：充血，扁桃体稍大
- 腹部：胀满，肝剑突下2.5厘米，肋下1.5厘米，轻度压痛
辅助检查
- 血常规：白细胞10.4×10°/L, 中性0.76，淋巴0.24
- 尿常规：尿胆原(+)，胆红素高
- 肝功能：谷丙转氨酶125，黄疸指数28，麝浊16，絮浊14
- 乙肝五项：未见异常
诊断
- 西医：急性黄疸型肝炎
- 中医：黄疸（湿热型）