中度萎缩性胃炎医案
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：30岁
- 民族：汉族
- 职业：黑龙江省漠河县第四小学教师
- 婚姻状况：已婚
- 入院日期：1984年11月19日
- 病历号：10870
病史摘要
- 主诉：胃脘胀满牵引胁肋部1年。
- 既往史：无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术及过敏史，无烟酒嗜好，家族中无同类病患者。
- 个人史：饮食不规律，有饮食辛辣、过凉过快的现象，工作紧张。
体征
- 血压：16/10.5kPa
- 心率：80次/分
- 呼吸：21次/分
- 发育正常，形体适中，慢性病容，皮肤巩膜无黄染及出血点，五官端正，咽部充血，扁桃腺无肿大，心肺无异常，腹软，胃脘及腹部有压痛点，肝脾未触及。
实验室检查
- 红细胞：450万/mm³
- 血红蛋白：13g/dl
- 白细胞：6600/mm³
- 中性粒细胞：67%
- 淋巴细胞：33%
- 尿常规：(-)
- 便常规：(-)
- 便潜血：(+)
- 血沉：3mm/h
- 肝功能：正常
- HBsAg：(-)
- X线检查：心肺未见异常
- 心电图：窦性心律，心电图正常
- 超声波检查：①慢性胆囊炎，②心、肝、脾、胰、子宫、肾未见异常
- 纤维胃镜检查：胃底粘膜正常，胃体粘膜澹橘红色，皱襞规则，稍粗大，胃角红白相间，呈花斑状，胃窦粘膜红白相间，大弯及小弯白为主，微透见血管，幽门口可见，椭圆形，持续开放，十二指肠正常。诊断：慢性萎缩性胃炎。病理诊断：慢性中度萎缩性胃炎。
- 胃酸分泌功能检查：BAO 3.90mEq/h, MAO 22.47mEq/h, PAO 26.34mEq/h, 壁细胞数 13.17亿个，胃酸分泌功能正常，有轻度胆汁返流。
中医诊断
- 中医诊断：痞满
西医诊断
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎（中度）