医案整理

患者信息

  • 性别:男
  • 年龄:57岁
  • 职业:退休干部
  • 初诊日期:2003年1月4日

主诉

患者自诉胃脘痞满、疼痛2年,加重1月。

现病史

2年前由于饮食、喝酒、吸烟等不良习惯开始出现胃部胀满不适,偶伴烧心、嗳气、疼痛,生气及食冷后明显。未到医院系统检查治疗,只间断服用过疏肝健胃丸、快胃片、胃速乐等药物治疗,病情无明显好转,且逐渐加重趋势。1月前自觉胃脘部痞满,较前加重,且疼痛明显。

一般情况

  • 纳后:明显
  • 纳呆
  • 口中黏腻,有异味
  • 面色:萎黄垢浊
  • 大便:每日2~3次,排之不爽
  • 小便:浅黄

体征

  • 舌象:红,苔黄根部腻
  • 脉象:弦细滑

辅助检查

  • 胃镜及病理检查:诊断为慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生,幽门螺杆菌阳性
  • 肝胆脾B超检查:提示为胆囊息肉

中医诊断

  • 诊断:痞满

辨证

  • 辨证属:肝郁犯胃,浊毒内伏

西医诊断

  • 诊断:慢性萎缩性胃炎

治疗方案

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