医案整理
患者信息
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 职业：退休干部
- 初诊日期：2003年1月4日
主诉
患者自诉胃脘痞满、疼痛2年，加重1月。
现病史
2年前由于饮食、喝酒、吸烟等不良习惯开始出现胃部胀满不适，偶伴烧心、嗳气、疼痛，生气及食冷后明显。未到医院系统检查治疗，只间断服用过疏肝健胃丸、快胃片、胃速乐等药物治疗，病情无明显好转，且逐渐加重趋势。1月前自觉胃脘部痞满，较前加重，且疼痛明显。
一般情况
- 纳后：明显
- 纳呆
- 口中黏腻，有异味
- 面色：萎黄垢浊
- 大便：每日2～3次，排之不爽
- 小便：浅黄
体征
- 舌象：红，苔黄根部腻
- 脉象：弦细滑
辅助检查
- 胃镜及病理检查：诊断为慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生，幽门螺杆菌阳性
- 肝胆脾B超检查：提示为胆囊息肉
中医诊断
- 诊断：痞满
辨证
- 辨证属：肝郁犯胃，浊毒内伏
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎