医案整理
患者信息
- 性别:男
- 年龄:57岁
- 职业:退休干部
- 初诊日期:2003年1月4日
主诉
患者自诉胃脘痞满、疼痛2年,加重1月。
现病史
2年前由于饮食、喝酒、吸烟等不良习惯开始出现胃部胀满不适,偶伴烧心、嗳气、疼痛,生气及食冷后明显。未到医院系统检查治疗,只间断服用过疏肝健胃丸、快胃片、胃速乐等药物治疗,病情无明显好转,且逐渐加重趋势。1月前自觉胃脘部痞满,较前加重,且疼痛明显。
一般情况
- 纳后:明显
- 纳呆
- 口中黏腻,有异味
- 面色:萎黄垢浊
- 大便:每日2~3次,排之不爽
- 小便:浅黄
体征
- 舌象:红,苔黄根部腻
- 脉象:弦细滑
辅助检查
- 胃镜及病理检查:诊断为慢性萎缩性胃炎伴重度肠上皮化生,幽门螺杆菌阳性
- 肝胆脾B超检查:提示为胆囊息肉
中医诊断
- 诊断:痞满
辨证
- 辨证属:肝郁犯胃,浊毒内伏
西医诊断
- 诊断:慢性萎缩性胃炎