酒精性心肌病全心衰医案
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：27岁
- 初诊日期：2002年3月15日
主诉
患者3年前活动后出现胸闷、气短、心悸，当地医院诊断为扩张型心肌病，间断服用“地高辛、硝酸异山梨酯”等药，逐渐出现夜间阵发性喘憋，下肢水肿。1个月前因大量饮酒及通宵熬夜，病情加重，喘憋端坐不能平卧，全身水肿、胸闷心悸气短乏力，不能活动，动则加重并汗出。
既往史
- 有大量饮酒史，一次一斤以上，一周平均3~4次，生活无规律，经常通宵熬夜。
体征
- 血压：90/60mmHg
- 面色：苍白无华
- 面肿、唇紫
- 心界扩大
- 心率：110次/分
- 律齐
- 二尖瓣听诊区闻及3/6级收缩期吹风样杂音
- 右肺第6肋间隙以下叩浊，呼吸音消失
- 肝大，剑突下6cm, 胁下4cm
- 肝颈反流征阳性
- 腰骶部以下重度凹陷性水肿
- 舌：澹边有齿痕
- 苔：白水滑
- 脉：滑数
理化检查
- 血常规：WBC:5.6×10^9/L, N:71%, L:19%, RBC:3.41×10^12/L, Hb:110g/L, PLT:99×10^9/L
- 心电图：窦性心动过速，T波改变
- 心脏三位片：全心扩大，右侧胸腔积液
西医诊断
- 酒精性心肌病
- 慢性心功能不全
- 心功能4级
- 全心衰
中医诊断
- 喘证
- 证属心阳虚衰，水凌心肺