医案整理
基本信息
- 患者姓名：叶某
- 性别：男
- 年龄：32岁
- 职业：务农
- 籍贯：湖南省浏阳市
- 就诊日期：2015年1月9日
主诉
外伤后右髋部及左上臂肿痛，活动受限伴伤口流血1天。
现病史
- 发病时间：2015年1月8日晚上7点多
- 发病原因：骑摩托车与小车相撞
- 主要症状：右髋部及左上臂肿胀疼痛，活动受限，左上臂伤口活动性出血
- 就诊情况：患者被送往市某医院急救处理，行相关检查，具体诊断不详，给予补液、抗感染、伤口清创等处理，住院1天后患者要求转来本院继续求治
- 入院时症状：无呕吐，无畏寒发热，精神、食欲一般，大便小便正常
体征
- 患者表现：呈痛苦貌，神清合作
- 右下肢：外旋短缩畸形，右髋部肿胀明显、压痛，可扪及骨擦感及反常活动，右髋关节活动受限
- 左上臂：外侧可见1.5cm×1cm皮肤裂伤，伤及深筋膜，活动性出血，未缝合，肿胀压痛，活动受限
- 左前臂：稍肿胀，压痛，活动受限，左桡动脉搏动可，左手指活动可
- 舌象：澹红
- 苔象：薄白
- 脉象：细
- 体温监测：1月14日体温38.1℃，1月15日体温38.0℃，1月16日体温38.4℃，1月17日体温38.4℃，1月18日、19日已恢复正常
诊断
- 西医诊断：①右股骨粗隆骨折；②左肱骨开放性粉碎性骨折；③左桡骨骨折
- 中医诊断：瘀血内结、气虚发热证