邓铁涛医案 - 久患心衰水瘀阻，中西结合起沉疴

患者信息

• 姓名：梁某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 入院日期：2003年9月27日

主诉与病史

• 主诉：反复气促、心悸、肢肿7年，加重3月。
• 病史：患者于2003年6月自觉小便少，腹胀，气促心悸，胸闷肢肿逐渐加重，服药症状无改善前来求治。急诊予静脉推注呋塞米20mg, 西地兰0.4mg, 并静脉滴注生脉注射液后收入本病区。

体征与检查

• 体征：
  • T36.5℃，P88次/分，R22次/分，BP13/8.5kPa
  • 神清，消瘦，口唇轻度紫绀，气促胸闷，心悸，不能平卧（以夜间为甚）
  • 颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性
  • 双肺呼吸音粗，两下肺闻及湿性啰音
  • 心前区无隆起，心尖搏动弥漫，心界向左右扩大，心率90次/分，房颤律，心尖部可闻收缩期杂音
  • 腹膨隆，未见静脉显露，上腹轻压痛，无反跳痛，肝肋下3厘米，质软、触痛，腹水征阳性
  • 口干不欲饮，腹胀，双下肢及腰骶部重度凹陷性水肿，纳差，尿少
• 检查：
  • 血常规：WBC 6.4×10°/L, N 0.71, L 0.23, RBC 3.66×1012/L, Hb 107g/L, BPC 199×109/L
  • 心电图：心房颤动，电轴右偏，频发室早（多源性），短暂阵发性室速，肢体导联低电压，高侧壁异常q波，前壁等位性q波，ST-T改变，心脏顺钟向转位
  • 生化检查：Cr 73μmol/L, Na+ 138mmol/L, K+ 3.3mmol/L, Clˉ 103mmol/L, Tco, 22mmol/L, Glu 9.8mmol/L, Urea 7.7mmol/L
  • 肝脏B超：肝脏多发性血管瘤、肝大、肝瘀血、少量腹水
  • 心脏彩超：全心增大，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全，二尖瓣病变并中重度关闭不全，三尖瓣增厚并中重度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全，EF(射血指数) 33%

中医诊断与辨证

• 中医诊断：心悸
• 证属：气阴两虚，水停瘀阻

西医诊断

• 诊断：
  1. 冠心病，全心扩大，心律失常，心房纤颤，频发室早，慢性心功能不全，心功能3级
  2. 老年性退行性联合瓣膜病，主动脉瓣轻度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全，三尖瓣中重度关闭不全，肺动脉瓣轻度关闭不全
  3. 多发性甲状腺瘤部分切除术后
  4. 肝脏多发性血管瘤

治疗方案