中医医案

基本信息

• 患者姓名: 朱XX
• 性别: 男
• 年龄: 6岁
• 初诊日期: 1986年2月5日
• 病志号: 2522-1

现病史

一周来发热咳嗽，喘憋，黄痰量少，尿黄，近2天体温在38℃左右。曾在门诊注射青霉素、氨基卞青霉素等药疗效不显。患儿自小体质尚差，经常感冒，继之肺炎，每月平均两次，近期用抗菌素疗效不显，故而要求中医治疗。

查体

• 精神状态: 欠佳
• 营养发育: 一般
• 舌象: 舌尖红，苔薄黄
• 脉象: 细数
• 听诊: 两肺底散在水泡音

诊断

肺炎(痰热型)

立法

清热化痰，降逆平喘

药物治疗

一诊

• 药物: 青黛5克，白果10克，苏子10克，莱菔子10克，地骨皮8克, 寒水石15克
• 煎服方法: 3剂水煎服

二诊

• 症状变化: 体温已趋正常，咳喘明显减轻，晨起咳嗽较重，时有痰鸣
• 药物调整: 继续服6剂，守方不变

三诊

• 症状变化: 晨起偶尔咳嗽几声，大便略干
• 药物调整: 减莱菔子，加杏仁5克，3剂

按语

约半年后，因外邪而引起发热咳嗽等症，未用抗菌素而用银黛合剂，因正值夏日，在方中少佐疏散风热之金银花, 十余剂而愈。