王某医案

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：60岁
• 初诊日期：2008年11月27日

主诉

• 食欲不振4个月，加重伴胸闷1个月。

初诊情况

• 现症：食欲不振，不觉饿，乏力，胸闷，心烦，口干，胃堵，烧心，返酸，大便黏，不畅，解不净。
• 既往史：冠心病史5年余。
• 查体：
  • 心电图：陈旧性下壁心梗
  • 空腹血糖：5.8mmol/L
  • 血脂：TG1.5mmol/L、CHOL6.1mmol/L、LDL-C3.5mmol/L
• 舌脉：面色萎黄，形体偏瘦，舌暗红少苔无津脉细。
• 中医诊断：
  1. 食欲不振、胃阴不足、脾气虚弱
  2. 胸痹、气虚血瘀
• 西医诊断：
  1. 功能性消化不良
  2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性下壁心梗

病机分析

• 患者忧思恼怒，肝气郁结，郁久化火，复因嗜食辛辣，耗伤胃阴，胃阴不足则“中无水，不能熟物”，故见不思饮食甚或无食欲。
• 胃阴与胃阳是互相依存的关系，胃阴是胃气的物质基础，胃气须依附于胃阴而存在，故胃阴耗伤则胃气不能发挥其受纳、消化、顺降等正常功能。
• 脾胃失于升降，则气机不行，壅阻于中，则见胃脘堵闷。
• 阴虚津少，无以上承则见口干。
• 《素问·至真要大论》云：“诸呕吐酸皆属于热”，胃气上逆则泛酸。
• 气机郁滞，通降失常则大便不爽。
• 舌暗红少苔无津脉细为热盛伤津之象。
• 病位在胃、脾、心，为本虚标实之证。

治疗方案