于某医案
基本信息
- 患者：于某，女，76岁
- 就诊日期：2000年2月16日
- 主诉：咳喘反复发作30余年，复发并加重半月
病史与症状
- 既往病史：慢性支气管炎病史30余年
- 现病史：半月前受凉后复发，高热、胸痛、咳嗽、喘憋
- 治疗经过：在某医院诊为“慢性支气管炎并双下肺感染”住院2周，经用抗生素及支持疗法输液治疗后，热退咳轻，惟喘息不减
- 刻下症状：
- 喘憋胸闷
- 气短懒言
- 心悸痛
- 夜不能卧
- 咳轻痰少
- 口苦喜饮
- 食欲不振
- 耳鸣耳聋
- 夜间四肢肌肉抽动
- 疲乏无力
- 大便干，3日未行
- 小便短少
- 舌干红无苔
- 脉沉涩结代
- 血压150/90mmHg
- 呼吸25/min
- 脉搏129/min
- 体温36.5℃
- 面色晦暗无光泽
- 喘息不止，张口抬肩
- 颈静脉怒张
- 桶状胸
- 听诊双肺均可闻及喘鸣音，肺底细湿啰音
- 心音强弱不一
- 心律不齐
- 双下肢轻度浮肿
- 心电图示：快速房颤，室率129/min，T波改变
诊断与辨证
- 诊断：慢性支气管炎并双下肺感染
- 辨证：肺肾阴虚，痰涎壅盛