张某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：53岁
• 初诊时间：2005年5月24日

现病史

• 主诉：反复发作尿频尿急数年，未重视。
• 现病史：
  • 2004年4月外感后出现腰痛、肢体肿胀、恶心。
  • 2004年查尿常规：PRO:(2+)，诊断为“慢性肾炎”。
  • 2005年4月就诊于哈尔滨医科大学附属医院，查血Cr:358μmol/L, BUN:19.3mmol/L, CO2CP:18.3 mmol/L, Hb:77g/L，B超示：双肾萎缩，实质损害。诊断为“慢性肾衰竭”。
  • 2005年5月20日复查Cr:479μmol/L, BUN:28.22mmol/L, Hb:95g/L。
  • 为进一步治疗来我院。

现症

• 症状：恶心欲吐，口中氨味，腰酸乏力，时有胸闷憋气，肢体抽搐，尿频，无尿痛，尿量尚可，大便6~7日未行。
• 体征：神清，精神弱，面色萎黄，倦卧，干呕声时作，双下肢不肿。
• 舌象：舌暗澹，苔白腻。
• 脉象：脉沉弦细。
• 实验室检查：
  • 肾功能：Cr:426μmol/L, BUN:21.39mmol/L。
  • 尿常规：PRO:(1+), 24h尿蛋白定量：0.71g。
  • Hb:111g/L。

中医诊断

• 诊断：关格；淋证。

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀，湿浊内蕴。

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭。

辨证分析

• 分析：此为肾虚血瘀、浊毒内蕴所致，法当补肾活血、降逆排毒，方拟肾衰系列方加减治之。

治疗方案