医案整理
基本信息
- 患者姓名：苟某
- 性别：男
- 年龄：84岁
- 职业：退休
- 初诊日期：2015年3月27日
主诉与病史
- 主诉：反复牙龈出血15个月，加重10天。
- 病史：
- 15个月前无明显诱因出现牙龈出血、腹痛伴黑便，上腹部持续性烧灼样疼痛，解黑便数次。
- 诊断为消化道出血原因：胃溃疡。
- 住院期间发现血小板减少，血小板14×10°/L，给予止血、收缩内脏血管、抑酸等对症治疗后症状好转出院。
- 之后反复牙龈出血，自行服用止血药，效果不佳。
- 10天前再次出现牙龈出血，血常规示：血小板10×10°/L。
- 既往有10余年的高血压病史，血压高达170/100mmHg，常感头晕、目眩、耳鸣等不适。
现病史
- 刻诊：
- 神疲乏力，腰膝酸软，牙龈出血，潮热，头晕，双眼干涩，耳鸣，心烦口渴，小便可，大便干结，纳眠尚可。
- 舌红，苔薄黄，脉细数。
中医诊断
- 诊断：紫斑（肝肾阴虚）
西医诊断
- 诊断：特发性血小板减少性紫癜
辨证论治
- 辨证：患者年高体弱，脏腑渐亏，日久则肝肾亏虚，肾阴不足，虚火灼伤脉络，血不循经，迫血妄行，可见牙龈出血，而发为本病。阴液亏虚则心烦潮热、口渴等；肝肾阴虚，水不涵木，肝木失养，髓海空虚，可见双眼干涩，眩晕、耳鸣；腰为肾之府，肝肾阴虚则腰膝酸软、神疲乏力。舌红，苔薄黄，脉细数均为肝肾亏虚之象。