中医医案

一、基本信息

• 患者姓名：余某
• 性别：男
• 年龄：12岁
• 职业：学生
• 初诊日期：2013年11月1日

二、主诉

反复双下肢对称性红色紫癜2年余，伴尿色异常1年余。

三、病史

• 2年前：患者外出旅游途中发现双下肢膝以下对称性红色紫癜，因不痛、不痒，当时未加以重视，数天后自行消失。
• 1年多前：无明显诱因皮疹再发，伴见尿色异常，左踝关节红肿痛，复诊于贵阳医学院附属医院，查尿常规示：蛋白(++)，隐血(+++)，红细胞458个/μL,白细胞34个/μL。经过敏原检查提示：鱼虾及鸡蛋过敏。
• 治疗情况：静脉点滴激素（地塞米松具体剂量不详），3天后关节疼痛缓解，10天后皮疹消退，复查尿常规：蛋白(+)，隐血(+++)，红细胞115个/μL,白细胞5~8个/μL。改口服泼尼松每日60mg之后病情稳定，未再发皮疹，逐渐减量。当泼尼松减至每日20mg时，病情反复，患者因不能耐受激素副反应遂诊于傅教授。

四、既往史

• 素嗜辛辣炒煎之品
• 近年来性情急躁易怒

五、刻诊

• 双下肢至大腿密布对称性红色紫斑
• 左踝关节红肿痛
• 尿色深黄如浓茶
• 向心性肥胖
• 失眠多梦
• 心悸阵作
• 手足心热
• 盗汗
• 口干喜饮
• 大便干结
• 舌红少津
• 脉细数
• 复查尿常规：蛋白(+)，隐血(+++)，红细胞87个/μL,白细胞0~2个/μL。

六、诊断

• 中医诊断：紫癜肾（肝肾阴虚，血热妄行）
• 西医诊断：过敏性紫癜肾炎

七、辨证论治

• 患者素体阴虚，加之素嗜辛辣炒煎，阴虚内热，性情急躁，肝阴暗耗，肾阴亏虚，虚火内盛，灼伤血络，络损血溢而致紫斑。虚火循经灼伤肾络故见尿色深黄，血尿。
• 治疗以滋阴清热，凉血止血为法，方选自拟乙葵方化裁。仍继续泼尼松每日20mg。

八、处方

• 初诊方：生地20g, 白芍12g, 丹皮10g, 旱莲草15g, 女贞子15g, 山茱萸10g, 茜草10g, 紫草10g, 白茅根10g, 仙鹤草20g, 六月雪10g。10剂。每日1剂，分3次水煎内服。
• 二诊方：生地20g, 白芍12g, 丹皮10g, 旱莲草15g, 女贞子15g, 山茱萸10g, 茜草10g, 紫草10g, 白茅根10g, 仙鹤草20g, 大叶紫竹草10g, 六月雪10g, 澹竹叶10g。10剂。每日1剂，分3次水煎内服。
• 三诊方：生地20g, 白芍15g, 旱莲草15g, 女贞子15g, 山茱萸10g, 丹皮6g, 紫草10g, 茜草10g, 仙鹤草10g, 大叶紫珠草10g, 益母草10g, 六月雪10g, 澹竹叶6g。10剂。每日1剂，分3次水煎内服。
• 四诊方：生地20g, 白芍15g, 旱莲草15g, 女贞子15g, 山茱萸10g, 丹皮6g, 紫草10g, 茜草10g, 仙鹤草10g, 大叶紫珠草10g, 益母草10g, 六月雪10g, 澹竹叶6g。10剂。每日1剂，分3次水煎内服。

九、注意事项

• 忌食辛辣刺激之品
• 保持心情愉悦
• 关节肿痛期间禁止下床活动
• 禁食各种致敏食物
• 不宜食用自己从未吃过的食物
• 新鲜花蕾之类的蔬菜

十、二诊

• 2013年11月12日：服初诊方10剂后，双下肢至大腿紫斑有所减轻，紫斑颜色较前明显变澹，未见新的皮疹，关节红肿痛消失，尿色仍深黄如浓茶，但较前浅澹，向心性肥胖，失眠多梦，手足心热，盗汗，口干喜饮，大便如常，舌红少津，苔薄黄，脉细数。
• 复查尿常规：蛋白(+-)，隐血(+++)，红细胞23个/μL, 白细胞0~1个/μL。

十一、三诊

• 2013年11月22日：服二诊方10剂后，诸症明显减轻，皮疹完全消退，尿色澹黄，眠可，大便如常，舌红少苔，脉细数。
• 复查尿常规：蛋白（一），隐血(+)，红细胞计数15个/μL, 继续予二诊方加减。

十二、按语

• 过敏性紫癜性肾炎是一组以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征，包括特征性皮疹、腹部绞痛、关节痛及肾小球肾炎，有时还出现上消化道出血。
• 由于过敏性紫癜患者约1/3以上出现肾损害，其预后主要取决于肾病变的严重程度，因此将过敏性紫癜所引起的肾损害称为过敏性紫癜性肾炎。
• 肾脏损伤主要表现为轻重不等的血尿及蛋白尿，可表现为肾炎综合征或肾病综合征，严重者可进展为尿毒症。
• 其可发生在任何时间，但常发生在出现紫癜后的2~3周内，少数在2个月后才出现，个别见于出疹后2年。
• 现代医学对过敏性紫癜性肾炎的治疗以对症为主，包括急性期休息，控制感染，寻找并去除可能的过敏原。肾上腺皮质激素对过敏性紫癜性肾炎的效果尚难作肯定，对一般轻症及肾炎型患者，不主张应用，对肾病型可试用。
• 中医文献中没有过敏性紫癜性肾炎之名称，一般可归于“血证”、“紫斑”等范畴。
• 发病之初，多有外感病史，其病机多为患者素有血热内蕴，复因外感、饮食、虫毒、药物或化学毒素等触动，风热相搏，灼伤血络，以致迫血妄行，外溢肌肤，内迫肠胃，甚者及肾，故有皮肤紫癜，腹痛频作，甚则便血、尿血等；久则伤及肾阴，致阴虚火旺，火热灼伤血络，伤及肾与膀胱血络，而见紫斑、尿血。
• 治疗以滋阴补肾，凉血止血为法，方以自拟乙葵方化裁。
• 方中以二至丸、山茱萸滋养肾阴；生地、白芍、丹皮养阴清热，凉血止血；佐以紫草、仙鹤草、白茅根、大叶紫竹草以凉血止血，以茜草、益母草以化瘀止血。
• 过敏性紫癜是变态反应所致的广泛的无菌性毛细血管炎为病理基础，包括皮肤黏膜紫癜，关节疼痛，胃肠道病变，肾脏损害。
• 其中肾损害见于20%~40%的患者，是影响患者预后的主要因素。
• 多见于儿童，平均5~6岁，87%患者发生在20岁之前，男女无差别。
• 临床表现见特异性皮疹，高出皮肤出血性皮疹，压之不退色，主要对称分布于下肢及臀部，4~6周后逐渐消退。
• 大多数病例皮疹可有1~3次反复；个别可连续发作达数月甚至数年，后者常并发严重的肾炎，主要表现为血尿及蛋白尿，伴或不伴水肿、高血压和肾功能损害。
• 预后欠佳。非游走性关节肿痛约占2/3，多发生在膝踝关节，偶尔发生在腕和指关节。
• 约半数有腹痛，呈阵发性绞痛，多伴恶心呕吐，可合并黑便、稀便。
• 少数病例以胃肠道症状为首发症状。
• 中医文献中没有过敏性紫癜之名称，归属于“葡萄疫”、“肌衄”、“紫斑”等范畴。
• 该病多因外感疫毒，入里化热，迫血妄行；或鱼虾等食物中毒，损伤脉络；或劳倦内伤，致脾虚统摄无权，血溢脉外；或先天不足，肝肾阴虚，虚火内动，灼伤血络发为紫斑。
• 故治疗当分清楚虚与实。实证当清热除湿，凉血解毒，傅教授常常选栀子地黄汤加减；虚证当辨清楚气虚或阴虚，气虚以益气健脾，摄血止血，傅教授认为气虚之所致者往往同时有肺虚表卫不固，常常选玉屏风散、补中益气汤等加减；阴虚当滋阴补肾，凉血止血，傅教授常常选自拟乙葵方加减化裁。
• 临床以阴虚为多见，故滋阴清热，凉血止血为主要治疗方法，傅教授常常重用生地滋阴，配伍女贞子、旱莲草、麦冬等以滋阴清热。止血常常以白茅根、仙鹤草、大叶紫竹草之类止血效果较佳，待血止之后，当适当减量或停用。
• 此外，病程中热毒壅盛，灼炼其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，迫血妄行，则血溢脉外，可形成瘀血；或阴虚血少脉涩；或气虚帅血、摄血无权，以致血滞脉中或溢于脉外，均可产生瘀血。
• 该病以出血为突出表现，“离经之血，必是瘀血”，离经之血壅滞脉络既可加重瘀血又可导致络破血溢而出血，故治疗时选择紫草、茜草、益母草等具有凉血止血而不留瘀之剂，若瘀血较重，加入三七、蒲黄等活血止血之品可提高疗效。
• 再则，对于过敏性紫癜傅教授强调其本质是过敏性血管炎，常常累积皮肤、关节、内脏等多系统。约40%的患者伴有肾损害，即过敏性紫癜性肾炎。
• 该病的预后主要取决于肾脏是否受累及其受累的程度。
• 因此必须加强对患儿家属的宣教，以确保坚持长期随访及规范治疗。
• 在日常生活中应注意以下几点：
  • 卧床休息，以利于皮肤紫癜消退和减少其复发。
  • 饮食忌食辛、辣、刺激性食物、忌食海鲜、过敏原不明者应禁食各种可能致敏食物。
  • 腹痛较重或大便隐血阳性者进食半流食、消化道有明显出血者应禁食。
  • 注意保暖，防止感冒。
  • 防止昆虫叮咬。
  • 皮疹有痒感，应保持皮肤清洁，修剪指甲、防止擦伤和抓伤。

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（詹继红）