卢志医案

案一：健脾养血治疗血证

个人信息

• 患者姓名：肖某
• 性别：女
• 年龄：3岁
• 医案编号：1010Q0020

初诊信息

• 日期：2014年4月24日
• 主诉：发现血小板减少2月余
• 现病史：
  • 患者于2个月前因无明显诱因出现鼻出血2次，伴双下肢散在数个陈旧片状瘀斑。
  • 诊疗经过：
    • 就诊于当地医院时查血常规发现血小板减少，血常规：WBC:7.57×10°/L, NEU%:62%, Hb:125g/L, PLT:28×10°/L, CRP:1mg/L。
    • 给予丙种球蛋白、地塞米松提升血小板，阿莫西林克拉维酸钾，阿糖腺苷抗感染治疗等对症治疗后，复查血常规血小板上升至正常范围，血常规：WBC:9.29×10°/L, NEU%:77.5%, RBC:4.0×1012/L, Hb:112g/L, PLT:219×10°/L。
    • 改为口服醋酸泼尼松片，总量22.5mg, 分3次口服；出院后遵医嘱规律减量。
    • 家长诉随口服激素减量后血小板再次减少，为求进一步中医药治疗，遂来我院就诊。
• 刻下症：
  • 全身皮肤无明显异常，无瘀斑瘀点，无皮疹。
  • 平素易外感，纳少，入睡慢。
  • 大便日1次，小便次数多。
• 检查：
  • 舌澹红苔白，脉细。
  • 血常规：WBC:7.63×10°/L, NEU%:60.1%, RBC:4.68×102/L, Hb:141g/L, PLT:56×10°/L。

中医诊断

• 诊断：血证，属心脾两虚。

西医诊断

• 诊断：免疫性血小板减少症。

治疗方案