林求诚医案
案例概述
- 患者信息：陈某，男，53岁。
- 医案编号：042H033。
- 初诊日期：2006年4月4日。
- 主要症状：四肢无力2个月，伴麻木、刺痛感，双下肢较严重。
诊断
- 西医诊断：脊髓损伤。
- 中医诊断：痿证（脊髓损伤）。
- 证型：气滞血瘀，肾精亏虚。
病情描述
- 现病史：患者2个月前因车祸致四肢无力，经手术治疗后，四肢无力未见缓解，伴麻木、刺痛感，双下肢较严重。
- 一般情况：神疲，四肢无力，尤其双下肢无力，伴有肢体麻木、刺痛，时有抽搐，口干苦，纳可，寐安，大便偏干，小便偏黄。
- 体征：BP:125/80mmHg, 神志清楚，精神疲乏，面色欠华，舌黯红，苔黄腻，脉细弱。
- 神经系统检查：双上肢肌力3级，双下肢肌力1级。
证候分析
- 气血虚弱：气虚则水湿运化无力，痰湿内生，郁而化热，湿热下注，则见小便偏黄，舌苔黄腻，口干苦。
- 津液不足：气血亏虚，津液不足，故见大便干燥。
- 瘀血阻络：瘀血不去，新血不生，致气血虚弱，筋脉失养，则四肢无力，尤其双下肢无力，伴有肢体麻木、疼痛，时有抽搐。