医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：72岁
- 初诊日期：2008年12月16日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸痛胸闷6年，加重1个月。
- 现病史：
- 既往工作繁忙，劳累过度，性格急躁，易于郁怒，嗜食肥甘、咸味辛辣，患高血压、糖尿病、高血脂10年。
- 6年前劳累过度，突发心前区疼痛及胸闷，休息后缓解。
- 近1个月，因劳累过度，生气郁闷，症状发作较频（每日2次），并伴有气短乏力，头晕倦怠，纳眠可，大小便正常。
刻下症
- 症状：胸痛胸闷，气短乏力，头晕倦怠，面色晦暗，神志倦怠，体态中等，声音清晰，舌质暗澹，苔薄腻，脉象弦细滑。
- 体征：
- 心率：60次/min, 律齐
- 血压：126/70mmHg
- 辅助检查：
- 2008年12月15日心脏彩超：①二尖瓣少量反流；②左室舒张功能减低。
- 2008年12月15日心电图：①下壁ST段呈缺血改变；②心电轴右偏。
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，眩晕，消渴。
- 证属：心脾气虚，气滞血瘀型。