王衍全医案

患者信息

  • 姓名:田某
  • 性别:男
  • 年龄:38岁
  • 职业:职员
  • 就诊日期:2001年4月26日

主诉

双手指间关节肿胀疼痛、晨僵,早晨握拳困难3月余,并伴有肩肘部酸痛。

现病史

4月前曾因冒雨外感,自觉全身乏力酸痛,曾服用治疗外感药物效果不佳,现全身酸痛好转,但双手指间关节肿胀疼痛,关节有灼热感,晨起握拳困难,全身乏力,午后尤甚,自汗,口干而渴,便秘,手心发热。

既往史

素有内热、便秘。

体征

  • 查体:双手指间关节肿胀压痛,尤以第2、3、4指为甚,2、3、4掌指关节腱鞘部压痛明显,右侧肩肘关节亦有压痛。
  • 体温:37.5℃
  • 血沉:46mm/h
  • 类风湿因子:(+)
  • 舌象:质红,苔薄黄
  • 脉象:弦滑稍数

诊断

  • 西医诊断:类风湿关节炎
  • 中医辨证:热邪炽盛

治疗方案

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