医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：41岁
• 职业：工人

初诊（1990.12.2）

1. 主诉

• 胃痛多年，时发时止，近五六天来，发作频繁，卧床不起。
• 形寒，怯冷，少气乏力，食少化迟。
• 吃粥则泛清水，不能多食油腻，否则嗳腐作胀。
• 大便溏结无常，以溏便为多，甚时并见肛门下坠。
• 病发脘胀作痛，引及两胁，有气攻冲走窜，但又不得嗳气。
• 气坠则欲大便，但大便又不爽。
• 得温运按摩，摩至肠鸣矢气，则快然如衰；得小便畅利，亦感适意。
• 不能多站，站久则脘腹坠胀。
• 痛甚气胀，又不能按，亦不能高声语言。
• 恶动喜静，动则头晕目黑。

2. 既往检查

• 慢性肥厚性胃炎
• 轻度胃下垂
• 贫血

3. 诊断

• 湿浊中阻，升降失常，气机痞塞，阳气不展，不通而痛。
• 体质内伤中虚，湿浊有余，痛属邪实。

4. 治法

• 遵《内经》之旨，先标后本，分步骤施治。
• 先以升阳泄浊，斡旋气机。
• 方从升阳除湿与五苓出入。

5. 处方

• 柴胡7克
• 升麻5克
• 川芎7克
• 藁本10克
• 制苍术10克
• 白术10克
• 陈皮5克
• 桂枝15克
• 茯苓15克
• 泽泻10克
• 炒白芍10克
• 上肉桂5克（后下）
• 草蔻仁10克（杵，后入）
• (5帖)

二诊（未具体日期）

1. 服药反应

• 药入如有一股暖流，脘腹雷鸣，频频得嗳与矢气，小水亦畅行，一身轻松，脘痛随之几平。
• 但又感疲乏，欲得安寐。

2. 舌脉

• 舌苔根腻已松，前半化薄微黄，脉转有力。

3. 处方调整

• 原方去藁本，减草蔻仁5克；加党参10克。
• (5帖)

三诊（未具体日期）

1. 服药反应

• 胃痛迅能见效，但冷空气突然南下，连日阴雨，病情又有变化。
• 脘痛又起，但痛无以前之甚，气胀亦轻，而腹脘阴冷，四肢微厥，泛溢清水，食又化迟，小便亦少。
• 形寒畏冷，懒不肯动。

2. 舌脉

• 舌苔转滑，脉见弦象。

3. 诊断

• 寒水为患，遏抑中阳，与湿胜气滞病情又有间。

4. 治法

• 温中散水，兼御外寒。

5. 处方

• 柴胡7克
• 升麻5克
• 藁本10克
• 制苍术10克
• 白术10克
• 陈皮5克
• 桂枝15克
• 茯苓10克
• 草蔻仁10克（杵，后入）
• 淡吴萸7克
• 炒党参10克
• 生姜5片
• (5帖)

四诊（未具体日期）

1. 服药反应

• 胃脘温和，胃痛又平，小溲见长，泛水亦止。
• 舌苔转为薄白腻；脉濡，少力。

2. 诊断

• 邪气日退，转为扶正，补中益气，培其根本。

3. 处方

• 柴胡5克
• 升麻5克
• 白术10克
• 陈皮3克
• 桂枝10克
• 茯苓10克
• 干姜5克
• 炒党参10克
• 炙黄芪10克
• 炙甘草3克
• 砂仁末4克（后入）
• 生姜2片
• 大枣5个
• (5帖)

五诊（未具体日期）

1. 服药反应

• 小试甘药补中，能够适应，未见碍运，纳谷亦可。
• 大便尚未结实，间且腹滞肛坠，天阴即感畏寒。

2. 诊断

• 虽为中焦胃病，实多中下气虚，荣卫亏损已久，中气亦难一时恢复。

3. 治法

• 腹宜通，脏欲守，再从通补中调理。

4. 处方调整

• 前方去砂仁末；加炒防风10克，煨木香7克，焦神曲10克；党参、黄芪各加5克。
• (10帖)

六诊（未具体日期）

1. 服药反应

• 病情大见好转，脘腹温和，全无痛感，气力亦较前为壮。
• 饮食恢复正常，吃粥亦不泛水。
• 大便成形，间日一解，亦无肛坠之象。
• 年关将至，已经前去上班，尚能胜任。
• 面色略见光泽，舌苔薄白，惟质尚稍胖略暗；脉虽细，但耐按有神。

2. 诊断

• 多年胃痛，月余向愈，甚感满意。

3. 治法

• 乘胜康复，拟丸方调理，巩固疗效。

4. 丸方

• 柴胡30克
• 升麻30克
• 白术60克
• 陈皮35克
• 炒党参120克
• 川芎60克
• 炙黄芪120克
• 炙甘草25克
• 红花30克
• 桂枝100克
• 茯苓100克
• 干姜80克
• 炒白芍60克
• 焦神曲80克
• 防风80克
• 炒当归60克
• 新开河人参30克
• 上药共为细末，用生姜、大枣各50克，煎浓汤泛丸，梧子大，每早晚各10克，温开水送服。
• (丸方连服两料，随访至今，胃痛未复发)

按语

• 胃痛是常见病、多发病。痛则不通，气滞血涩，湿食相阻，多为实证。
• 此病湿盛饮逆，湿阻而气滞，为痛为胀；饮盛则中寒，阳气不化，水反上逆，亦为实邪。
• 但见食少便溏，并见肛坠，中气已经下陷，是病不仅在于胃，兼夹脾虚，已为虚实错杂之证。
• 尤其小水畅行，其痛即减，是与太阳膀胱的气化有关，又左右着此病的臧否。
• 如此则不仅病在中焦，且亦涉及下焦，成为中下两焦俱病。
• 此等病情，决非一般的行气止痛，见痛治胃所能解决问题。
• 必须升引清阳，降其浊阴，使升降复常，才能气行而湿化，气化而痛止。
• 所以处方，以升阳除湿与五苓相合，从上下内外分消，着重斡旋气机为法。
• 再论此病之湿，属于内湿，是由脾胃气弱，水谷不化精微而生湿浊，徒治其湿，尚属治标，必使脾胃健运，谷消水化，才是治湿之本，亦是治痛的根本。
• 由于病因重点在湿在饮，又兼脾虚，所以始终未以行气止痛为法，即苦温燥湿、辛香理气，亦未敢多用，恐其反能耗气。
• 因为气滞而湿胜，所见脉细，舌质稍胖暗澹，有中虚宜补，血涩宜消之处，但在初中期，不敢多用甘药，亦不敢多用血药，即便补中益气方中的当归，宁可改用川芎，这是提防甘药的满中，血药的阴柔，反助其湿，多生枝节。
• 最后在阳升胃醒，调理善后之时，加而用之，一举成功，深感“治病求本”、“审因论治”，是临床的法宝，亦是对待任何疾病更能取得成功的决窍。