川畸病医案
基本信息
- 患者姓名：邵某
- 性别：女
- 年龄：1岁8个月
- 初诊日期：2004年2月22日
病情描述
1. 初诊（2004年2月22日）
- 主要症状：发热6天，伴皮疹1天。发热，体温37.5℃~38.7℃，夜间体温升高，皮疹为颜面部及躯干、双上肢较密集澹红色皮疹，部分伴有痒感。
- 辅助检查：胸片见双肺小片云雾状阴影。
- 舌象：舌红，苔白。
- 指纹：指纹紫。
- 体征：T37.8℃，R25次/分，P108次/分，BP85/50mmHg。颜面部及躯干双上肢可见较密集澹红色粟粒大小丘疹，面部及耳廓可见大片红斑伴痒感。
2. 二诊（2004年2月24日）
- 主要症状：仍发热，波动于38.5℃~40℃之间，有汗，无寒战，无咽痛及咳喘，纳可，二便调。
- 体征：神清反应可，面部皮疹较前消退，躯干部可见皮肤充血，其间可见密集鸡皮样皮疹，压之褪色，双球结膜充血，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无肿胀，但见皲裂出血，口腔黏膜光滑稍充血，咽红，杨梅舌乳头突出。
- 辅助检查：尿常规：Pro(++), WBC(+)；血生化：HBDH369u/L↑，CKMB35u/L↑；血冷凝集试验：1：64；血嗜异凝集试验（一）。
3. 三诊（2004年2月26日）
- 主要症状：体温正常，全身皮疹已消退，枕后及左颈前可触及2枚黄豆大小淋巴结，活动度好，无压痛。双球结膜仍有轻度充血，咽红，手足指趾轻度肿胀，无脱皮。
- 辅助检查：血CRP:69mg/L↑，RF(-), AS“O”(-), ESR:74mm/h↑，血白细胞分类，中杆细胞23%，中分叶细胞58%，嗜酸性粒细胞5%，淋巴细胞14%，中性粒细胞可见颗粒增多。
4. 四诊（2004年2月27日）
- 主要症状：全身皮疹消退，颈部淋巴结及枕后淋巴结未扪及，双侧球结膜无充血，口腔黏膜无充血，舌乳头消失，指、趾无脱皮。
- 辅助检查：心脏彩超示：左冠内径2.2mm, 右冠内径2.6mm>2.5mm, 轻度扩张。
5. 五诊（2004年3月8日）
- 主要症状：热退已2周，无明显不适主诉。
- 辅助检查：血Rt:WBC3.6×10°/L, N30%, L53%, Hb10.8g/dl, PLT 47万/mm3, ESR 13mm/h, CPR(-), CKMB 40u/L↑，CA1:16。