调和肝脾治疗虚劳医案
个人信息
- 姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：51岁
- 初诊日期：2013年4月3日
主诉
乏力伴有胃脘胀满6月余。
现病史
患者于2012年11月无明显诱因出现乏力，伴有胃脘胀满，未予重视。后渐加重，遂于12月就诊于友谊医院，查ALT:800U/L,AST:619U/L。收住院治疗，住院期间查肝炎病毒系列：阴性，自身免疫性肝病抗体谱：阴性，腹部超声：肝多发囊肿，胆囊萎缩，胆囊结石。鉴于患者乳腺癌术后服用内分泌调节药物以及中草药制剂，诊断为药物性肝损伤，肝囊肿，胆囊结石。住院期间给予保肝降酶治疗。出院时复查ALT:238U/L,AST:270U/L,GGT:384U/L,ALP:176U/L。刻下乏力，纳后胃脘胀满不适，进食油腻食物后明显，两胁肋无不适，伴晨起口苦，夜间口干，食欲差，纳可，入睡难，大便日1行，偏干。既往乳腺癌术后5年，化疗5次，病情稳定，长期服用内分泌调节药物，发现药物性肝损伤后停止服药。痔疮5年，时有便血，未进行治疗。
检查
- 舌象：澹黯，胖大，齿痕，中有裂纹，苔白略腻
- 脉象：右细弦，左沉细
- 实验室检查（2013年3月29日）：
- 生化全项：ALT:179U/L,AST:180U/L,ALP:117U/L,GGT:132U/L
- 全血细胞分析：RBC:3.01×1012/L,WBC:1.82×10°/L,Hb:79.2g/L
中医诊断
- 诊断：虚劳
- 证属：肝脾不调、气血亏虚
西医诊断
- 诊断：药物性肝损伤，胆囊息肉，肝囊肿，乳腺原位癌术后，贫血