医案整理
基本信息
- 患者姓名：贾某
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 职业：干部
- 住址：峨眉山市
- 初诊日期：1993年7月20日
主诉与现病史
- 主诉：反复舌体溃疡伴灼痛1年余，复发加重1周。
- 现病史：
- 1年前，因饮酒及食大量辛辣食物后出现舌体溃疡、灼痛，以两舌边尤甚，进食及饮水刺激后则痛剧。
- 当地医院诊断为“口腔溃疡”，予维生素C、甲硝唑等治疗1月余，效不显。
- 到乐山某医院予“碘甘油”等局部治疗半个月，仍未获效。
- 后于成都某医科大学附属医院诊断为“复发性口腔溃疡”住院，予青霉素、替硝唑、胸腺素等输液治疗半个月，舌体溃疡已愈。但此后经常复发。
- 1周前，病情再度复发，溃疡遍及舌体，并见咽肿致吞咽困难，两日未进食，向余求治。
现在症
- 溃疡：遍及舌体，如黄豆大小呈椭圆形，以两舌边尤甚，中央溃点有黄白色伪膜附着，周围伴以红晕。
- 疼痛：溃疡灼痛不适，咽肿以致食难下咽。
- 伴随症状：神倦乏力、口渴欲冷饮、小便黄，大便秘结。
- 舌象：舌质红，苔黄腻。
- 脉象：脉滑数。
西医诊断
- 西医诊断：复发性口疮。
中医诊断
- 中医诊断：口疮。
辨证
- 辨证：湿热疫毒蕴结脾胃。