张某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 初诊日期：2012年12月10日
病史
- 主要症状：双下肢对称性紫红色针尖样出血性皮疹，以双膝关节以下为着，疼痛。
- 既往史：
- 4年前出现双下肢紫红色针尖样出血性皮疹，曾在武功县中医院治疗，用泼尼松30mg,口服，1次/d,紫癜全消。
- 1年前冬季因感冒紫癜再次发作，检查尿常规：蛋白（±），隐血（±），在武功县中医院按原发案治疗后上述症状消失病愈。
- 今年3月患者紫癜再次发作至西京医院治疗，予甲泼尼龙24mg,1次/d,口服治疗，7月再次复查尿常规正常。
- 近日紫癜再次发作，查尿检：蛋白(++)，隐血(+++)，尿胆原(+)，红细胞(+)。
体征
- 舌象：舌尖红，苔白厚
- 脉象：脉弦数
- 血压：105/70mmHg
- 查体：
- 双下肢可见紫红色针尖样出血性皮疹，压之不褪色
- 激素面容，颜面眼睑无水肿
- 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心前区无隆起，未触及抬举性搏动
- 腹软无膨隆，全腹无压痛及反跳痛及肌紧张
- 肝脾肋下未及，移动性浊音阴性
- 听诊肠鸣音正常，双肾区叩击痛(-)，双下肢无水肿
辅助检查
- 尿检：蛋白(++)，隐血(+++)，尿胆原(+)，红细胞(+)
西医诊断
- 过敏性紫癜性肾炎
中医诊断
- 证候诊断：脾虚湿蕴，血热妄行