王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：13岁
- 籍贯：湖南株洲
- 就诊医院：湖南中医药大学第一附属医院
- 初诊日期：1990年9月28日
主诉与病史
- 主诉：皮肤生疮月余，全身乏力1周，浮肿尿少4天。
- 病史：患者呈急性病容，神惫嗜睡。巩膜微黄，眼睑浮肿，唇干咽红，舌绛少苔，脉细数。肝肋下1.5cm,剑突下2cm,轻压痛，脾未触及，血压130/100mmHg。
- 实验室检查：
- 小便常规：色黄，混浊，蛋白(++)、白细胞(++)，红细胞1~7/HP。
- 血常规：Hb69.5%、WBC21.8×10°/L, N%(中性粒细胞比率)84%，L%(淋巴细胞比率)16%，血清尿素氮(BUN)21.21mmol/L。
- X线片报告：心脏轻度普遍增大，结合临床考虑肾性心脏改变。
- 西医诊断：
- ①急性肾小球肾炎
- ②尿毒症并急性肾衰竭
- 中医辨治：先以清热解毒，渗湿利水之五味消毒饮合五苓散加减，并配合西药利尿消炎等对症治疗未效。
病情发展
- 翌日查肝功能：ALT>200U/L, TTT 10U, ZnTT 20U, HBsAg阳性。
- 西医诊断：
- ①急性肾小球肾炎
- ②尿毒症并急性肾衰竭
- ③病毒性乙型肝炎
- 中医诊断：
- ①水肿
- ②肝着
- 辨证：热毒入营，肝肾阴亏。