医案整理
基本信息
- 患者姓名：鲁某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2009年2月16日
主诉与现病史
- 主诉：周身骨骼、关节反复疼痛31年伴行走艰难27年。
- 现病史：
- 1978年8月无明显诱因出现胸痛，渐至累及肋骨及背部，后至周身骨骼、关节疼痛，伴多发性骨折。
- 多次就诊于上海市某三级医院，考虑肾小管病变或代谢性骨病。
- 1982年4月美中医疗交流会美国医生范科尼会诊，诊断为“范科尼综合征”。
- 经住院治疗7个月后出院，遗留胸廓及嵴柱畸形。
- 予中性磷酸盐75ml,每日4次口服，维生素D330万U,每周1次肌注至今。
- 31年来血磷、血钾始终低于正常水平。
- 近期血气分析：pH7.27,H+53.32nmol/L,SB-3.4,血浆CO2总量25.8mmol/L,血磷0.6~0.7mmol/L,血钾2.8mmol/L,24h尿糖21.76mmol/L,尿磷26.52mmol/L。
- B超示双肾形态缩小，反射稍模煳，符合内科肾病改变。
- 2009年2月9日查血磷0.7mmol/L。
- 目前症见四肢骨骼及关节疼痛，易感冒，寐差，纳呆，口干引饮，大便干少，夜尿多。
既往史
- 否认高血压、冠心病等其他慢性病史。
- 否认家族性遗传性病史。
- 否认药物过敏史。
体格检查
- 神志清晰，精神委靡，面色无华，形体消瘦。
- 轮椅推入诊室，全身浅表淋巴结未触及肿大。
- 两肺未闻及干湿啰音。
- 心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
- 腹部平坦，腹软无压痛，肝脾肋下未及。
- 舌体瘦小，舌红少苔，脉细数。
- BP120/80mmHg。
中医诊断
- 诊断：虚劳，骨痹，骨痿。
辨证分析
- 辨证：肾阴亏损，精血衰少，骨失所养。