医案整理
基本信息
- 患者姓名：敖某
- 性别：男
- 年龄：46岁
- 就诊日期：2006年3月2日
主诉与病史
- 主诉：乏力，偶有右胁隐痛。
- 病史：
- 1995年发现乙肝标志物阳性，未治疗。
- 2002年因劳累出现乏力，在湘雅二院住院治疗，肝功能恢复正常出院。
- 2003年在我科住院，经肝穿诊断为肝炎后肝硬化，经治出院。
初诊
- 症状：稍感乏力，偶有右胁隐痛，皮肤巩膜无黄染，可见肝掌，未见蜘蛛痣。
- 舌象：舌稍暗，苔薄白。
- 脉象：脉弦。
- 实验室检查：
- 肝功能：ALT 70, AST 66, ALP 135, GGT 145。
- B超示：肝硬化，门静脉内径高值，脾肿大；胆囊继发性改变。
- 西医诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）。
- 中医诊断：肝积，肝郁脾虚证。