杨某医案
患者信息
- 性别：男
- 年龄：22岁
- 职业：军人
- 住院号：142284
主诉
肝区不适，食欲不振15个月，肝功能反复异常，谷丙转氨酶波动在60~114U之间，肝区疼痛，疲劳，纳差。1月前又出现胸闷、嗳气泛酸、腹胀等症。
既往史
曾3次住院治疗，一直未得到很好的控制。
体征
- 肝功能检查：1982年9月10日复查肝功能：黄疸指数为4U,麝香草酚浊度试验8U,麝香草酚絮状试验(+)，谷丙转氨酶161U,谷草转氨酶85U。
- 血清蛋白电泳：白蛋白0.58，α球蛋白0.05，β球蛋白0.12，γ球蛋白0.25。
- 乙型肝炎表面抗原：1：32，乙肝核心抗原≥1000。
- 西医诊断：慢性活动性乙型肝炎。
- 体征：巩膜及皮肤无黄染，腹平软，无包块，肝上界第6肋间，下界肋下1cm,剑突下6cm,质硬Ⅱ度，表面光滑，有轻度叩击痛。脾肋下未触及。无明显的肝掌及蜘蛛痣，舌质偏红，舌体偏胖，边带齿痕，苔薄，脉细缓。