医案整理
患者信息
- 姓名：付X
- 性别：男
- 年龄：30岁
- 籍贯：湖南永顺县落叶洞村
- 就诊日期：2009年7月20日
主诉
腹痛、腹泻反复3年，再发3天。
现病史
- 三年前：因饮食不当而致发热、腹痛、腹泻，泻下稀溏便带赤色黏冻状物，便后不爽，有里急后重感。经治疗后“痊愈”。
- 此后：每遇受凉、饮食不当、劳累过度等情况，上述病情辄再次发作，但不再伴畏寒发热。每发作时，大便日行3-4次，量不多，乏力，食欲下降，夜眠欠安。
- 起病以来：无头痛身痛，无咳嗽咯痰，无心慌气促，无自汗盗汗，无恶心呕吐。
- 近3天：再次腹痛、腹泻。
既往史
- 既往体健。
- 无其它特殊病史可询。
体格检查
- 体温、脉搏、血压：在正常范围。
- 发育：可
- 营养：中等
- 神志：清晰
- 活动：自如
- 皮肤巩膜：无黄染
- 周身浅表淋巴结：不肿大
- 头、颈、嵴柱、四肢：无畸形
- 心肺检查：无异常
- 腹：平坦，柔软，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝脾未扪及
- 双肾区：无压痛，无叩击痛
- 舌质：红
- 苔：黄腻
- 脉：弦
西医诊断
慢性细菌性痢疾
中医诊断
嘎啦病（湿热）