骨质疏松症医案

基本信息

• 患者姓名：顾某
• 性别：女
• 年龄：57岁
• 职业：退休
• 婚姻状况：已婚
• 门诊号：22144
• 初诊日期：1992年7月11日

主诉

腰背部疼痛3个月。

初诊（1992年7月11日）

1. 病史

• 3个月前感腰背部疼痛，无明显外伤史，劳累后症状加剧。
• 曾内服伤药、外敷膏药，以劳伤治疗未见好转。

2. 体征

• 脊柱正中，腰部活动正常。
• 脊柱胸腰椎多处压痛。

3. 舌脉

• 舌质澹，苔薄白。
• 脉细。

4. 辅助检查

• X摄片：腰椎椎体骨小梁稀疏。

5. 诊断

• 腰痛（骨质疏松）
• 气血两亏，肝肾不足证

6. 治疗

• 益气养血，补益肝肾。
• 处方：
  • 党参12g
  • 白芍9g
  • 当归9g
  • 枸杞子9g
  • 女贞子9g
  • 楮实子9g
  • 合欢皮12g
  • 夜交藤12g
  • 鹿角粉（吞）3g
  • 延胡索9g
  • 川断9g
  • 杜仲9g
  • 桑寄生9g
• 14剂，水煎服。

复诊（1992年8月5日）

1. 病情变化

• 腰部仍感疼痛。
• 口干。
• 舌质偏红，苔净。
• 脉细缓。

2. 治疗

• 益气滋肾，强壮筋骨。
• 处方：
  • 党参12g
  • 黄芪12g
  • 制首乌12g
  • 制黄精9g
  • 生地12g
  • 泽泻6g
  • 茯苓9g
  • 怀山药9g
  • 山萸肉6g
  • 丹皮4.5g
  • 桑寄生9g
  • 女贞子9g
• 7剂，水煎服。

三诊（1992年8月25日）

1. 病情变化

• 腰部仍有疼痛。
• 腰部活动无受限，无明显压痛。
• 面色黄，苔薄腻。
• 脉细。

2. 治疗

• 再拟健脾益肾。
• 处方：
  • 丹参9g
  • 白芍9g
  • 陈皮6g
  • 生地12g
  • 茯苓9g
  • 川断9g
  • 制黄精9g
  • 怀山药9g
  • 杜仲9g
  • 桑寄生9g
  • 枸杞子9g
• 14剂，水煎服。

四诊（1992年9月25日）

1. 病情变化

• 腰部疼痛好转。
• 左侧腰部有压痛，腰部活动正常。
• 舌质澹，苔薄白。
• 脉细缓。

2. 治疗

• 拟二仙汤合六味地黄汤加减。
• 处方：
  • 仙茅9g
  • 仙灵脾9g
  • 巴戟天9g
  • 女贞子9g
  • 楮实子9g
  • 枸杞子9g
  • 大生地12g
  • 山萸肉6g
  • 怀山药9g
  • 杜仲9g
  • 桑寄生9g
  • 川断9g
  • 广陈皮6g
• 14剂，水煎服。

五诊（1992年10月20日）

1. 病情变化

• 腰背部无明显疼痛。
• 腰部无明显压痛，腰部活动正常。
• 舌质澹，苔薄白。
• 脉细。

2. 治疗

• 续用前法，巩固治疗。
• 原方14剂。

医嘱

• 患者卧板床。
• 饮食注意补充钙质。

随访

• 1年复诊，偶有腰背痛。

按语

骨质疏松症主要属中医“痿证”范畴。临床主要表现为慢性腰背疼痛，腰膝酸软无力。当腰部活动，如前屈、后伸，局部震击都会使疼痛加重，疼痛严重时卧床翻身或体位变化均可加重疼痛。严重病例椎体压缩骨折时则可出现急性疼痛，临床尚可见驼背畸形等改变。本病治疗中医突出调补气血，补益肝肾，健脾和中等多种治法。本案病人初诊腰背疼痛，舌质澹，苔薄白，脉细，气血两亏、肝肾不足，以党参、白芍、当归益气养血；川断、杜仲、桑寄生、枸杞子滋肾；鹿角粉血肉有情之品，可温补肝肾，合以楮实子加强壮筋骨之功效。二诊口干，舌质偏红、苔净，滋补肾阴为宜。三诊面色黄，苔薄腻，重在健脾益肾。四诊面色黄,苔薄腻,则拟平补阴阳。