谢某胸7椎压缩性骨折医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：48岁
• 住址：望城县
• 就诊日期：2008年7月8日

主诉

胸背部疼痛，活动受限4天。

现病史

患者因4天前在家不慎摔伤致胸背部疼痛，活动受限，来院就诊。现症见：胸背部疼痛，活动受限，纳少，小便利，大便未行。夜寐不安。

专科情况

• 嵴柱外观：无畸形
• 胸段：胸5~胸8椎棘突及两旁压痛，胸椎前屈、后伸、旋转活动受限
• 骨盆挤压分离试验：(-)
• 双下肢：活动、肌力、感觉、肌张力均正常
• X线照片：T椎轻度压缩性骨折
• MRI：T椎轻度压缩性骨折，椎管无明显占位

诊断

• 诊断：胸7椎压缩性骨折

辨证

• 初诊：气滞血瘀型

内治

1. 初诊方药

• 药物：厚朴10g, 枳壳10g, 生大黄10g(后下)，归尾15g, 桃仁10g, 红花5g, 赤芍10g, 延胡索10g, 苏木10g
• 煎服方法：7剂，水煎，日1剂，早晚2次分服

2. 二诊方药

• 药物：归尾10g, 赤芍10g, 生地15g, 骨碎补15g, 狗嵴10g, 续断15g, 乳香5g, 土鳖虫5g, 没药5g
• 煎服方法：10剂，水煎，日1剂，早晚2次分服

3. 三诊方药

• 药物：熟地20g, 生黄芪20g, 杜仲10g, 续断15g, 山萸肉10g, 茯苓12g, 当归10g, 骨碎补12g, 甘草3g
• 煎服方法：10剂，水煎，日1剂，早晚2次分服

外治

• 嘱咐：患者仰卧于硬板床上，并加强四肢功能锻炼

四诊

• 患者诉：胸背部无特殊不适，纳可，二便调，夜寐安
• 查体：胸5~胸8椎棘突及两旁无明显压痛，活动受限，双下肢肌力、感觉及血运可

五诊

• 患者诉：腰背部无特殊不适
• X线片复查：骨折愈合尚可，骨折线模煳
• 嘱咐：戴支具下床活动

按语

此病乃外伤损伤筋骨脉络，致气血受损，血离筋脉，瘀积不散，瘀血内蓄, 伤处肿痛。大便秘结, 腑气不通, 六腑以通为用, 故先用顺气活血汤加厚朴、枳实、生大黄降气通便，使气机通畅，“腑气通、瘀血散”。骨折早、中期已耗伤脏腑气血, 肝主筋, 肾主骨, 肝肾不足则筋骨失养, 故中期以接骨续筋为主，后期补益肝肾。辅以功能康复锻炼则有助于骨折复位。