医案整理
患者信息
- 姓名：杨某
- 性别：男
- 年龄：56岁
主诉
腹胀、尿黄、目黄半月余。
现病史
患者因颈椎病服用“壮骨关节丸”（每次20粒，每日2次，口服）。2个月后出现上腹部胀满，伴尿黄浓茶样，皮肤明显瘙痒，大便灰白而入我院。体格检查：皮肤及巩膜重度黄染，有肝掌，无蜘蛛痣，心肺正常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。辅助检查：B超检查示：肝脏大小形态正常，内点状密集回声，分布尚均匀，胆管不扩张，胆囊呈实体结构。经应用地塞米松、清热解毒中药治疗近2个月，但黄疸仍在逐渐加深，查血TBil 347μmol/L而转入我区。
临床症见
- 口渴微苦喜饮
- 纳可
- 大便日行3~4次
- 尿黄自利
- 皮肤瘙痒，影响夜寐
- 双下肢可见大片搔抓痕及结痂
- 胃脘部有振水声
- 舌质暗
- 苔黄
- 舌下脉络增粗延长
- 脉弦数
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性合并药物性胆汁淤积)
中医诊断
- 黄疸（血瘀血热、脾虚湿困型)