赵某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：18岁
- 病史：2年前因大便干结，发现乙型肝炎“大三阳”，在石家庄市某医院治疗效果不佳。
现病史
- 主要症状：肝区胀痛，口干、口苦，全身乏力，纳差，眼干涩。
- 其他症状：无恶心、呕吐，无头昏。
- 家族史：否认乙型肝炎家族史。
体征
- 查体：慢性病容，全身皮肤、黏膜无黄染，面色发暗，巩膜无黄染，舌质红，苔薄黄少，脉弦滑有力。
实验室检查
- 乙型肝炎抗原抗体检测：HBsAg(+)，HBsAb(-)，HBeAg(+)，HBeAb(-)，HBcAb(+)，HBc IgM(+)。
- 肝功能：ALT 49 u/L。
- B超检查：肝实质光点稍粗大，脾厚5.5cm。
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性、中度）。
中医诊断
- 肝著（肝郁化热、伤阴耗血型）。