医案整理
患者信息
- 姓名：王X
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 籍贯：湖南永顺县石堤镇
- 就诊日期：2006年2月10日
主诉
胃脘部时时胀痛1周。
现病史
1周前因事不遂心，饭后不久即觉胃脘部胀痛，时轻时重，有时牵引至背胁部亦觉胀痛。并有嗳气，泛吐酸水。食后胀痛较明显，食欲明显下降。曾服“胃痛药”，未见显著好转，故来求诊。起病以来无呕吐腹泻，无头身痛，无畏寒发热，无咳嗽咯痰，无自汗盗汗。二便尚调。夜眠欠佳。
既往史
既往体健，无类似病症发作史，无其他特殊病史可询。
体格检查
- 体温、脉搏、血压均在正常范围。
- 发育营养中等，神志清晰，活动自如。
- 全身皮肤及巩膜无黄染，周身浅表淋巴结不肿大。
- 头、颈、嵴柱、四肢无异常。
- 胸部心肺检查未发现异常。
- 腹平坦、柔软，肝脾未扪及。
- 上腹剑突下有轻压痛，无反跳痛。
- 胃脘部叩诊鼓音。
- 背部双肾区无压痛，无叩击痛。
- 舌质澹红，苔薄白。
- 脉细。
诊断
- 中医诊断：胃脘痛（肝气不舒）
- 西医诊断：慢性胃炎