中医医案

基本信息

• 患者姓名：王××
• 性别：男
• 年龄：42岁
• 职业：钢厂工人
• 初诊日期：1985年4月4日

主诉与病史

• 自述：咳嗽，咯痰不爽，口干，渴喜冷饮，溲黄便干。3天后发热恶寒，咯吐铁锈色痰，右侧胸痛。

体征与检查

• 舌象：舌红苔黄干
• 脉象：脉数有力
• 体温：38.9℃
• 心率：110次/分
• 肺部检查：右下肺部呼吸音降低
• 实验室检查：
  • 血象：白细胞计数19400/mm³，中性81%
  • 胸透诊断：右下大叶性肺炎

诊断

• 中医诊断：风邪外袭，热邪郁膈，宣泄失司
• 西医诊断：右下大叶性肺炎

治疗方案