医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：58岁
- 初诊日期：2008年8月25日
主诉与现病史
- 主诉：发作性胸闷、心慌3年，加重1周。
- 现病史：3年前，因走路较快，发作胸闷胸痛、心慌，停下休息可缓解，后反复发作。在某医院以冠心病治疗，疗效尚佳，后症状基本消失，未再服药。近1周来，胸闷胸痛、心慌之症频繁发作，自觉程度较3年前加重，伴有气短，胃脘部胀满，多梦，纳可，大小便正常。
刻下症
- 胸闷
- 心慌
- 偶感气短
- 胃脘部胀满
- 多梦
体征与检查
- 心率：82次/min, 律齐
- 血压：94/62mmHg
- 心电图：下壁、前侧壁T波缺血性改变
中医诊断
- 诊断：胸痹心痛，胸痹心悸
- 证属：心气虚弱，痰瘀内阻型