结节性红斑医案

基本信息

• 患者姓名：邹某某
• 性别：女
• 年龄：32岁
• 婚姻状况：已婚
• 籍贯：湖南省长沙县
• 就诊时间：2001年5月6日

初诊（2001年5月6日）

1. 主诉

患者于3年前起感发热、头痛、咽部不适，双膝及踝关节疼痛，继则双小腿胫前起小疙瘩、色红、有压痛。

2. 既往史

在当地医院就医，经多方辗转服用中西药物效果欠佳。

3. 查体

• 双小腿胫前皮肤潮红，稍肿胀，可见孤立散在大小不等的结节数个，直径约0.6~1cm,色鲜红、有压痛；
• 双踝关节肿胀、轻压痛。

4. 西医诊断

结节性红斑。

5. 临床表现

• 双小腿疼痛，呈针刺样和（或）胀痛；
• 双小腿胫骨前缘有数个小硬结，色鲜红、有压痛；
• 双踝关节肿胀、轻压痛；
• 双腿沉重，偶有麻胀；
• 午后低热，疲乏无力，五心发热，口干喜热饮，食纳差、二便自调；
• 舌苔薄黄，舌质红，脉沉弦。

6. 辨证

湿热阻络，气滞血瘀。

7. 治法

养阴清热，行气活血。

8. 方药

• 秦艽15g
• 羌活5g
• 土茯苓20g
• 当归10g
• 川芎6g
• 桃仁10g
• 地龙6g
• 红花9g
• 川牛膝9g
• 薏苡仁20g
• 茜草10g
• 甘草6g
• 5剂，水煎服。

二诊（2001年5月11日）

1. 病情变化

患者服药后症状明显改善，疼痛减轻、精神好转，食纳好转。

2. 方药调整

前方去大黄继进7剂。

三诊（2001年5月18日）

1. 病情变化

• 患者疼痛已基本消失；
• 食纳增进。

2. 辨证

湿热始祛，瘀血渐消。

3. 方药

• 银花15g
• 秦艽15g
• 生地15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 黄柏6g
• 土茯苓20g
• 桑枝20g
• 川牛膝15g
• 生山楂10g
• 甘草6g
• 10剂，水煎服。

四诊（2001年5月28日）

1. 病情变化

• 患者近日受凉又感左小腿疼痛；
• 食纳正常，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉细。

2. 辨证

湿热渐祛，瘀血渐消。

3. 方药

• 银花15g
• 秦艽15g
• 生地15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 土鳖10g
• 土茯苓20g
• 桑枝20g
• 川牛膝15g
• 生山楂10g
• 甘草6g
• 10剂，水煎服。

五诊（2001年6月9日）

1. 病情变化

• 患者左小腿疼痛减轻；
• 食纳正常，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉细。

2. 辨证

湿热渐祛，瘀血渐消。

3. 方药

• 银花15g
• 秦艽15g
• 生地15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 土鳖10g
• 土茯苓20g
• 桑枝20g
• 川牛膝15g
• 生山楂10g
• 黄芪20g
• 甘草6g
• 10剂，水煎服。

六诊（2001年6月19日）

1. 病情变化

• 患者双小腿疼痛消失；
• 食纳正常，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉细。

2. 辨证

湿热已祛，瘀血渐消。

3. 方药

• 银花15g
• 秦艽15g
• 生地15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 土鳖10g
• 土茯苓20g
• 桑枝20g
• 川牛膝15g
• 生山楂10g
• 黄芪20g
• 甘草6g
• 20剂，水煎服。

七诊（2001年7月9日）

1. 病情变化

• 服药后患者诸症消除；
• 食纳正常，舌苔薄白，舌质澹红，脉沉缓。

2. 辨证

湿热已祛，瘀血已消。

3. 方药

• 银花15g
• 秦艽15g
• 生地15g
• 当归10g
• 赤芍10g
• 土鳖10g
• 土茯苓20g
• 桑枝20g
• 川牛膝15g
• 生山楂10g
• 黄芪20g
• 甘草6g
• 以上方加减作丸药服3个月而痊愈。随访5年无恙。

按语

本例已患病3年余，反复发作，是湿热阻络，气血凝聚，阻滞经络所致。因为湿热与瘀血凝聚，故见双小腿散在结节、呈针刺样和（或）胀痛。由于湿热阻络，故双踝关节肿胀、轻压痛，双腿沉重，偶有麻胀。又湿热郁久伤阴，故有午后低热，五心发热，疲乏无力，舌质红等。治疗当养阴清热，活血通络。方用身痛逐瘀汤加减。方中当归，牛膝养阴活血；秦艽，羌活祛风湿、通经络；川芎，桃仁，红花活血化瘀止痛；土茯苓，薏苡仁，茜草清热解毒除湿消瘀；地龙通络，甘草调和诸药。诸药配伍，已建养阴清热、活血通络之功。

此外，食疗对本病亦有较好的作用，建议：

• 绿豆20g, 赤小豆10g, 薏苡仁15g煮粥，每日一剂，连服数日；
• 绿豆10g, 赤小豆10g, 黄豆10g, 甘草8g水煎服，每日一剂，连服数日。