肌衄（过敏性紫癜）

患者信息

• 姓名：罗某
• 性别：男
• 年龄：5岁
• 职业：学生
• 居住地：上海高层住宅小区

初诊信息

• 日期：2006年6月7日（农历五月十二，端午节后7天）
• 主诉：双下肢皮肤出现紫斑5日
• 现病史：
  • 两下肢、臀部皮肤出现红色皮疹5日，色泽鲜红，日渐增多，略有肤痒。
  • 咽喉不适，偶咳有痰，喷嚏时作。
  • 心烦口渴，关节疼痛肿胀。
  • 胃纳尚可，时感脐周疼痛，夜寐不安。
  • 小溲色黄，大便干硬。
• 二周前：有高热感冒史，有过敏性鼻炎史。
• 体检：
  • 神清，关节轻度肿胀。
  • 双下肢连及臀部可见对称性密集瘀点，色泽鲜红，斑疹高于皮肤，压之不褪色。
  • 心率96次/分，律齐，两肺未闻及干湿啰音。
  • 腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。
  • 舌质红，舌尖鲜红，苔薄，脉数有力。
• 辅助检查：
  • 毛细血管脆性试验阳性。
  • 血常规：白细胞8.3×10°/L（中性粒细胞52.6%，单核细胞6.4%，淋巴细胞36.4%，嗜酸性粒细胞4.5%，嗜碱性粒细胞0.1%），红细胞4.45×1012/L, 血小板269×10°/L。
  • 尿常规：无异常。
  • 血块收缩试验：58%。
  • 粪便隐血试验(-)。
• 中医诊断：肌衄（邪毒壅盛，血热妄行）
• 西医诊断：过敏性紫癜
• 辨证论治：
  • 外感异气，邪毒壅盛，血热妄行，灼伤络脉，血液外渗所致斑疹色泽鲜红，口渴多饮，便秘、小溲色黄为血分郁热之象。
  • 血瘀阻络，关节疼痛肿胀。
  • 表邪未解则咽喉不适，偶咳有痰，喷嚏时作。
  • 病属紫癜，证属邪毒壅盛，血热妄行。
  • 治法：清热解毒、凉血止血。
  • 方药：犀角地黄汤加减。
  • 处方：
    • 水牛角30g
    • 生地黄10g
    • 牡丹皮10g
    • 赤芍10g
    • 玄参10g
    • 连翘10g
    • 黄芩10g
    • 柴胡10g
    • 桔梗3g
    • 江剪刀草10g
    • 佛耳草10g
    • 辛夷花10g
    • 苍耳子6g
    • 蝉蜕3g
    • 当归10g
    • 怀牛膝10g
    • 白芍10g
    • 生甘草5g
  • 5剂，每日1剂，水煎取浓汁300ml，分次温服。
• 嘱咐：饮食清澹，忌食辛辣、油煎、海鲜发物等，防止感冒。

二诊信息

• 日期：2006年6月12日
• 病情变化：
  • 前方服药5日，感冒症状已除，腹痛止，关节疼痛、肿胀亦无。
  • 紫癜减少，偶有新斑再出，时感口干，纳可寐安，二便自调，未见便血、尿血。
• 舌脉：
  • 舌质偏红，苔薄白，脉细。
• 辨证论治：
  • 风热已解，营阴不足。
  • 方药：前方去柴胡10g, 黄芩10g, 江剪刀草10g, 佛耳草10g。
  • 7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。

三诊信息

• 日期：2006年6月19日
• 病情变化：
  • 药后紫癜减大半，未见新斑出现，纳可寐安，二便自调。
• 舌脉：
  • 舌稍红，苔薄白，脉细。
• 辅助检查：
  • 尿常规：无异常。
• 辨证论治：
  • 余邪已清，正气渐复。
  • 方药：前方去水牛角，加黄芪10g, 乌梅5g, 防风5g。
  • 14剂。

四诊信息

• 日期：2006年7月3日
• 病情变化：
  • 半月后双下肢、臀部红色斑疹尽除，关节活动自如，纳可寐安，二便自调。
• 辅助检查：
  • 毛细血管抵抗力试验(-)。
  • 血常规：无异常。
  • 尿常规：无异常。
  • 粪便隐血试验(-)。
• 辨证论治：
  • 再拟养阴清热，凉血祛风。
  • 方药：
    • 生地黄10g
    • 牡丹皮10g
    • 赤芍10g
    • 玄参10g
    • 辛夷花10g
    • 苍耳子6g
    • 黄芪10g
    • 乌梅5g
    • 防风5g
  • 28剂。

病程观察

• 后续治疗：此后再以原方随证加减治疗3个月，病情稳定。
• 2007年底：因腹泻来诊，其家属告知紫癜无复发。

医案分析

• 过敏性紫癜：是小儿常见的出血性疾病之一，以血液溢于皮肤、黏膜之下，出现瘀点瘀斑、压之不裉色为其临床特征，常伴有鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。好发于3~14岁儿童，尤以学龄儿童多见，男性多于女性，春季发病较多。
• 中医古籍记载：属于血证范畴。
• 治疗原则：
  • 根据解毒清热以化斑、凉血祛风以祛斑立法治之。
  • 小儿稚阴稚阳，气血未充，卫外不固，外感时令之邪，六气皆从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。
  • 风热之邪与气血相搏，热毒内伏，热伤血络，破血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。
  • 采用清热解毒、凉血止血治则，方选《备急千金要方》经方犀角地黄汤加减。
  • 方药组成及作用：
    • 水牛角（可用水牛角代替）：凉血清心而解热毒。
    • 生地黄：凉血滋阴生津。
    • 赤芍与牡丹皮：清热凉血，活血散瘀。
    • 辛夷花、苍耳子：祛风抗敏。
    • 黄芪、防风、乌梅：祛风抗敏。
• 二诊、三诊：辨证加减。
• 四诊之后：热毒已清，扶正祛邪抗敏为重。
• 过敏性紫癜治疗特色：
  • 对于单纯的皮肤发斑的过敏性紫癜，纯中医药治疗疗效显着。
  • 辨证上有表里之不同，风伤气卫者疏表清宣为主，热燔营血者当凉血清营为主。
  • 对药辛夷、苍耳子；经验方“矫正散”（黄芪、防风、乌梅）在过敏性紫癜的治疗中有着独特的作用，可辨证运用。