疏风清热、凉血止血法治疗紫斑医案

基本信息

• 患者姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 初诊日期：2011年9月26日

初诊情况

1. 主诉

全身皮肤起红色、紫色斑点半月。

2. 体征

• 低热
• 微汗出
• 鼻塞、流脓涕
• 咽喉不利
• 咳嗽，咳白稠痰或黄白稠痰
• 口干苦
• 双上肢红色、下肢暗紫色斑点，瘙痒
• 饮食一般
• 小便黄
• 大便干，2日未解

3. 舌脉

• 舌质稍红，苔白
• 咽红
• 脉浮细稍数

4. 诊断

紫斑（过敏性紫癜）

5. 辨证

风热郁结血热妄行证

6. 治法

疏风清热、凉血止血

7. 方药

• 金银花20g
• 连翘20g
• 淡竹叶10g
• 荆芥12g
• 牛蒡子12g
• 薄荷5g（后下）
• 川贝10g
• 瓜蒌壳10g
• 桔梗10g
• 芦根20g
• 水牛角20g（先煎）
• 生地黄15g
• 丹皮15g
• 赤芍15g
• 白茅根30g
• 玄参15g
• 炒麦芽15g
• 甘草5g

8. 用药时间

7剂，水煎服，每日1剂

二诊情况

1. 体征

• 药后皮肤紫斑渐少
• 腰痛
• 大便干
• 小便深黄（早晨尿）

2. 小便常规

• 尿蛋白十+
• 隐血+十

3. 诊断

阴虚血热

4. 治法

益气养阴、凉血止血

5. 方药

• 黄芪20g
• 党参20g
• 白术10g
• 当归10g
• 生地黄10g
• 丹皮10g
• 赤芍10g
• 黄芩10g
• 栀子5g
• 水牛角10g（先煎）
• 仙鹤草15g
• 茜草10g
• 紫草10g
• 白茅根30g

6. 用药时间

14剂，水煎服，每日1剂

三诊情况

1. 体征

• 进食菠萝后全身紫癜增多，上半身稍明显，下半身较轻
• 咽痒，口干
• 腰痛
• 大便2日1行，先干后稀
• 晨起小便深黄

2. 舌脉

• 舌质暗红，苔白
• 咽稍红
• 脉细滑

3. 诊断

阴虚火旺

4. 治法

滋阴降火、宁络止血

5. 方药

• 玄参10g
• 麦冬10g
• 当归10g
• 僵蚕10g
• 木蝴蝶10g
• 水牛角15g（先煎）
• 生地黄20g
• 赤芍15g
• 丹皮15g
• 旱莲草15g
• 紫草10g
• 地榆15g
• 茜草10g
• 栀子炭10g
• 白茅根30g
• 炒麦芽15g
• 甘草6g

6. 用药时间

14剂，水煎服，每日1剂

四诊情况

1. 体征

• 药后平稳，四肢皮肤散在小红疹、隐现
• 大便稀，每日3~4次
• 天冷则咽喉不利

2. 舌脉

• 舌质暗苔白
• 咽暗红
• 脉细

3. 诊断

脾胃虚弱

4. 治法

健脾益气，化湿止泻

5. 方药

• 党参30g
• 白术10g
• 茯苓15g
• 陈皮6g
• 旱莲草15g
• 桔梗3g
• 僵蚕10g
• 仙鹤草30g
• 广木香6g（后下）
• 车前子10g（包煎）
• 黄连5g
• 白头翁20g
• 乌梅炭10g
• 马齿苋30g
• 白茅根30g
• 甘草5g

6. 用药时间

7剂，水煎服，每日1剂

五诊情况

1. 体征

• 服药期间，鼻出血1次
• 双下肢皮肤紫斑减退
• 上肢内侧有小疹、不痒
• 饮食、二便正常
• 小便稍黄

2. 舌脉

• 舌质暗、苔薄白
• 咽暗红
• 脉细滑

3. 小便常规

• 隐血（十+）
• 蛋白质(十+)

4. 诊断

脾肾气虚

5. 治法

健脾益肾、益气止血

6. 方药

• 黄芪50g
• 仙灵脾30g
• 防风15g
• 白术10g
• 巴戟天15g
• 夏枯草15g
• 木蝴蝶10g
• 桔梗6g
• 杏仁10g
• 槐花15g
• 地榆15g
• 旱莲草15g
• 白茅根30g
• 僵蚕10g
• 甘草10g

7. 用药时间

14剂，水煎服，每日1剂

六诊情况

1. 体征

• 服药期间，鼻出血1次
• 双下肢皮肤紫斑减退
• 上肢内侧有小疹、不痒
• 饮食、二便正常
• 小便稍黄

2. 舌脉

• 舌质暗、苔薄白
• 咽暗红
• 脉细滑

3. 小便常规

• 隐血（十+）
• 蛋白质(十+)

4. 治法

疏风解表和里，清热化斑

5. 方药

• 黄芪30g
• 防风15g
• 荆芥15g
• 白术10g
• 生地15g
• 桂枝6g
• 白芍15g
• 仙鹤草30g
• 银柴胡15g
• 五味子10g
• 乌梅10g
• 乌梢蛇20g
• 槐花15g
• 白茅根30g
• 旱莲草20g
• 黄芩10g
• 丹皮15g
• 甘草6g

6. 用药时间

7剂，水煎服，每日1剂

七诊情况

1. 体征

• 药后全身散在瘀点进一步减退
• 舌质暗，苔白
• 脉细滑

2. 小便十项

• 隐血(++)、蛋白质(十+)

3. 诊断

脾肾气虚

4. 治法

疏风解表和里，清热凉血止血

5. 方药

• 水牛角15g（先煎）
• 赤芍15g
• 丹皮15g
• 生地15g
• 黄芪30g
• 仙鹤草30g
• 旱莲草20g
• 白花蛇舌草20g
• 紫草10g
• 银柴胡15g
• 防风15g
• 乌梅10g
• 五味子10g
• 地榆15g
• 槐花15g
• 白茅根30g
• 藕节15g
• 甘草10g

6. 用药时间

14剂，水煎服，每日1剂

八诊情况

1. 体征

• 药后全身皮肤紫斑进一步减少，且颜色变浅
• 面部左颊又有数个青春痘长出
• 小便黄，大便成形偏棕黄

2. 舌脉

• 舌质暗，苔白
• 脉沉细

3. 诊断

脾肾气虚

4. 治法

健脾益肾、益气止血

5. 方药

• 银柴胡15g
• 防风15g
• 五味子10g
• 乌梅10g
• 藕节15g
• 水牛角15g（先煎）
• 生地黄20g
• 赤芍15g
• 丹皮15g
• 银花20g
• 黄芩10g
• 仙鹤草30g
• 旱莲草15g
• 大蓟10g
• 小蓟10g
• 茜草10g
• 白茅根30g
• 紫草10g
• 炒麦芽15g
• 甘草10g

6. 用药时间

16剂，水煎服，每日1剂

九诊情况

1. 体征

• 药后四肢皮肤紫癜消褪，仅背部皮肤散在小紫点隐现
• 饮食二便正常

2. 舌脉

• 舌质红，苔白
• 脉沉细

3. 小便常规

• 正常

4. 诊断

脾肾气虚

5. 治法

健脾益肾、益气止血

6. 方药

• 银柴胡15g
• 防风15g
• 五味子10g
• 乌梅10g
• 知母10g
• 黄芩15g
• 生地黄20g
• 赤芍15g
• 丹皮15g
• 白花蛇舌草30g
• 旱莲草20g
• 槐花15g
• 地榆15g
• 白茅根30g
• 紫草10g
• 栀子10g
• 黄柏10g
• 炒麦芽15g
• 甘草6g

7. 用药时间

14剂，水煎服，每日1剂

按语

• 按语：本例患者为过敏性紫癜（溷合型），多数患者预后可，少数预后不佳，可发展为慢性肾炎或肾病综合征。中医属紫斑范畴。正如《外科正宗·葡萄疫》说：“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，发在遍体头面···邪毒传胃，牙龈出血，久则虚人，斑渐方退。”患者因外感风热邪毒，毒犯营血，热迫血行，故见风热表证之证，又有热入营血的四肢紫斑症状，治疗既疏风清热解表，兼清热凉血止血，方用银翘散疏风解表，犀角地黄汤清热解毒，凉血散瘀。犀角地黄汤出自《小品方》，由犀角（用水牛角代替）、生地黄、芍药、牡丹皮组成，具有清热解毒，凉血散瘀作用。主治热入血分，热迫血溢证。二诊时表证已解，所以用犀角地黄汤为主加黄芪、党参、白术、当归健脾益气止血。加仙鹤草、茜草、紫草、白茅根、凉血祛瘀止血。三诊时因进食菠萝后全身紫斑加重，出血明显，小便出血，用茜根散合犀角地黄汤以滋阴降火，宁络止血。四诊时全身紫斑减少，但出现脾气虚，腹泻表现，故先调理脾胃，用香砂六君子汤健脾和胃，佐以清热解毒止血。五诊时沿用前方思路重在调整脾肾，但病情反复，考虑本病与过敏有关，应辨证辨病相结合，用过敏煎合化斑解毒汤加减，以疏风解毒和里，清热化斑，后用过敏煎合十灰散加减，以疏风解毒和里，清热凉血止血。经过近半年的治疗病情得以控制。
• 按语：本案初诊时以辨证为主，但效果不甚理想，后考虑过敏性紫癜与过敏有关，选用了祝谌予老先生的方过敏煎与十灰散合用，最终取得满意的疗效。过敏煎本用于过敏性鼻炎、荨麻疹的治疗。四药组成有收有散，有补有泻，有升有降，阴阳并调。适合所有过敏性疾病，临证值得参考。