医案整理
基本信息
- 患者姓名：解某某
- 性别：女
- 年龄：39岁
- 初诊日期：2011年12月26日
主诉与现病史
- 主诉：胃脘痞满，饭后烧心5年余。
- 现病史：患者5年来反复出现胃脘胀满，喜揉喜按，时觉食后烧心，每于进食辛辣饮食后加重，自食管至胃脘部有烧灼感，经多方治疗无明显改善，并逐渐加重。现症见胃脘胀满，嘈杂，伴食后烧心，偶反酸，嗳气，口苦，气短疲乏，纳食一般，二便正常。曾多次胃镜检查确诊为：慢性萎缩性胃炎。
体征与检查
- 舌象：舌红，苔黄
- 脉象：脉沉细弦
- 西医诊断：慢性萎缩性胃炎
中医诊断与辨证
- 中医诊断：胃痞证（气阴两虚证）
- 辨证分析：慢性萎缩性胃炎，病机多属虚实夹杂、本虚标实。本虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，标实多为气滞、血瘀、痰湿（浊）、热毒相兼为患。胃病日久，涉及脾、肝、胆等脏腑俱病。胃病发生主要与饮食、情志关系密切。脾胃同居中焦，脾升胃降为气机升降之枢纽，肝主疏泄，调节脾胃气机。