中医医案整理

基本信息

• 患者姓名：郭某
• 性别：男
• 年龄：76岁
• 婚姻状况：已婚
• 职业：退休
• 初诊日期：2009年10月16日

主诉

全身皮肤反复溃疡半年。

现病史

• 既往病史：糖尿病史10余年，目前使用胰岛素降糖治疗，血糖控制可。
• 症状：全身皮肤散在溃疡，以双下肢为甚，口舌溃烂，大便干结难下。夜卧或有燥热汗出，夜尿4~5次。

体征

• 舌象：舌质暗绛，苔白
• 脉象：脉细滑

诊断

• 西医诊断：2型糖尿病，糖尿病并发皮肤感染
• 中医诊断：消渴

辨证

• 证型：脾肾不足，热毒蕴结肌肤证

治疗方案