孙某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：31岁
• 病案号：910766
• 初诊日期：2004年8月13日

现病史

• 病史：患者于1995年第1次怀孕行人流术，术后恢复好。后一直工具避孕。近一年夫妇同居，性生活正常，一直未避孕而未怀孕。配偶未查精液常规。本月行输卵管通液检查为双侧输卵管通而不畅。基础体温呈双相。平时月经基本规律，偶有下腹部疼痛，白带不多，腰不痛，食纳正常，大小便正常。
• 月经婚育史：月经14/7天/30天,量中，色暗，痛经(-)。LMP:2004年8月3日。20岁结婚，配偶年长5岁，体健。性生活正常，否认性病史。G1P0。

查体

• 一般情况：可
• 胸腹查体：无明显阳性体征
• 妇科检查：
  • 阴道分泌物不多，清洁度I度，未见滴虫、霉菌
  • 宫颈中度糜烂
  • 子宫前位，正常大小，质中度硬，活动可
  • 附件双侧(-)

诊断

• 西医诊断：
  1. 继发性不孕（双侧输卵管通而不畅）
  2. 宫颈炎
• 中医诊断：断绪（气滞血瘀，胞脉闭阻）

治疗方案