赵某医案
基本信息
- 患者姓名：赵某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 婚姻状况：未婚
- 职业：鹤北林业局工人
- 就诊时间：1989年10月20日
- 病案号：848187
主诉及现病史
- 主诉：自觉背部酸胀、时痛、麻木不适，并沿双臀向下肢传延，遂不能行走，双足痿软。
- 现病史：1989年6月初，患者自觉背部酸胀、时痛、麻木不适，并沿双臀向下肢传延，遂不能行走，双足痿软。心脘烦闷，烦渴少饮，干咳无痰。1个月后，双下肢痿软不用。曾就诊于佳木斯市两家医院，神经内科确诊为“横断性脊髓炎”，住院60天未见效果。出院后各处投医，针、药治疗4月无效。后来本院就诊。
入院检查
- 患者神倦乏力，情志抑郁，面色淡黄，肌肤不荣，颈部微汗，终日卧床。
- 舌质淡苔白，脉弦滑数两尺重按无力。
- 皮肤淡黄无丘疹及瘀斑。
- 脊柱呈生理性弯曲，胸第5～7椎间压痛。
- 双下肢痿软不用，麻痹不仁，右腿肌肉萎缩，双腿不温。
- 体温36.5℃，呼吸23次／分，血压120/80mmHg，腱反射消失。
- 因持有外院诊断书未做腰穿。
个人生活史
- 形体素盛，喜食肥甘，久居卑湿之地作业，常便实溲赤。
近期症状
- 仍感肩及背部酸胀，腰酸腹胀，胸闷少食，双下肢麻痹，不仁不用，腰以下冰冷，犹坐寒水之中，肌肤不荣，毛发少泽。
- 舌质淡苔黄腻，脉弦细数双尺无力。
辨证论治
- 患者形体素盛，且喜肥甘久居卑湿，劳筋累骨，湿邪积蕴体内久而化热，困遏中阳，脾失健运，肝肾不足，湿热下注，浸淫经脉致气机阻遏，血行滞涩，筋骨肌肉不得濡润，故两下肢痿废。
- 从病症之发生及变化知本病肝肾亏损，中阳不振致津液不化，筋骨失养，发为痿躄。
- 立补益气血，滋养肝肾，通经活络之法。
- 内服中药加味金刚丸，配合针灸。
- 加味金刚丸：萆薢、牛膝、菟丝子、杜仲各120克，木瓜、肉苁蓉各100克，共研细末，炼蜜为丸10克重，早晚温水送服。
- 针刺：环跳、肾俞、髀关、承山、绝骨、足三里。