医案整理
患者信息
- 姓名：王某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 病案号：1125264
- 初诊日期：2004年11月4日
主诉
患者行人流术后7年，近1年余未避孕而未怀孕。
现病史
- 结婚时间：1997年
- 怀孕时间：1998年10月底
- 怀孕情况：伴见咳嗽、咯痰、呼吸困难，诊断为肺结核，给予抗结核治疗，并行人流术。
- 术后情况：经治疗痊愈后出院。
- 未孕情况：近1年余未避孕而未怀孕。
- 检查情况：2001年在潍坊某医院行输卵管通液检查示双侧输卵管通畅，口服克罗米芬3个月，但一直未妊娠。
- 月经情况：2002年出现月经后期，在潍坊某医院服中药治疗2个月，月经恢复正常。
- 抗精子抗体：2002年、2003年多次检查抗精子抗体阳性。
- 症状：近1年夫妇同居，性生活正常未避孕而未怀孕。平时无明显下腹部疼痛，白带不多，月经周期尚规则，食纳可，睡眠佳，大小便正常，经前乳房胀痛，时腰酸。
- 舌脉：舌质暗，苔薄白，脉沉细。
既往史
- 疾病史：28岁患肺结核，经治疗痊愈。
- 否认史：否认肝炎及其他传染病史，否认心脏病、高血压病史，无外伤史，无输血史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史。
月经婚育史
- 月经：12岁初潮，6/30~32日，量中，色暗红，有血块，痛经(-)，人流术后近两年月经量略增多，经前乳房胀痛，且经期伴腰酸痛。
- Lmp：2004年10月27日。
- 配偶情况：同岁，体健，1999年查精液常规正常，性生活正常，否认性病史。
- 生育情况：G1P0
体格检查
- 体温：36.5℃
- 血压：110/80mmHg
- 胸腹查体：无明显阳性体征
- 妇科检查：
- 外阴：(-)
- 阴道：分泌物不多，清洁度I度，未见滴虫、霉菌
- 宫颈：轻度糜烂
- 子宫：前位，正常大小，质中，活动可
- 附件：双侧条索状增厚，轻压痛
实验室检查
- 抗精子抗体：阳性
西医诊断
- 继发性不孕症（抗精子抗体阳性）
- 宫颈炎
- 附件炎
中医诊断
- 断绪：肾虚肝郁兼血瘀