黄疸待诊医案

患者信息

• 姓名：刘某
• 性别：女
• 年龄：30岁
• 职业：干部
• 初诊日期：1989年8月27日

主诉

患者自诉两目发黄，右胁下苦满4年余。

病史

• 经本市某医科大学附属医院多次会诊，反复各种检查（包括CT)，除黄疸指数10~20单位外，余无任何异常发现，一直诊断不明。
• 服用中药数百剂，处方一厚本，尽是疏肝理气、利胆除湿、活血化瘀、实脾治肝为法，无改善。

体征

• 形体中等，精神尚可
• 面白少华，两目黄染，唇甲偏澹
• 舌体瘦小，苔薄白微黄少津
• 咽干口燥，小便微黄，大便调
• 口苦，手足心热
• 胁肋肝区似胀非胀，似痛非痛，是一种难受的酸楚疲乏之不适感，劳累时加剧
• 脉细而弱

初诊

• 日期：1989年8月27日
• 方剂：柴胡疏肝散加茵陈、郁金、黄芩之类
• 服药情况：10余剂，无效果

复诊

• 日期：1989年9月20日
• 方剂：滋水清肝饮加味
  • 生地20g
  • 山药20g
  • 枣皮15g
  • 丹皮10g
  • 茯苓15g
  • 泽泻 10g
  • 当归10g
  • 白芍30g
  • 山栀10g
  • 柴胡10g
  • 大枣10g
  • 麦冬20g
  • 枸杞15g
• 服药情况：1日煎服1剂，嘱证情若平稳，可连服20剂

二诊

• 日期：1989年10月15日
• 症状变化：胁下酸楚疲乏不适之感大有好转，只偶有发生，唯黄疸如原状
• 调整方剂：减白芍为15g, 加茵陈15g, 继续柔肝疏郁
• 服药情况：嘱服20剂

三诊

• 日期：1989年11月11日
• 症状变化：两目黄疸变浅，胁下偶尔轻微不适短暂即过，手足心已不觉烧热
• 调整方剂：原方续服20剂

四诊

• 日期：1989年11月11日
• 症状变化：黄疸指数正常，诸症消失
• 随访情况：随访半年未复发

按语

• 患者黄疸待诊，经多方治疗无效，后采用滋水清肝饮加味，最终治愈。此案例说明，对于某些慢性疾病，需要耐心调治，且需根据病情变化适时调整方剂。