蔡某某医案
基本信息
- 患者姓名：蔡某某
- 性别：女
- 年龄：54岁
- 职业：工人
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2004年4月24日
主诉与现病史
- 主诉：口腔黏膜溃疡伴灼痛半年。
- 现病史：半年前，无明显诱因出现口腔黏膜溃疡、灼痛，以两颊为甚，进食及饮水刺激后则疼痛加剧。当地医院诊断“口腔溃疡”。经甲硝唑、青霉素等输液治疗1周，未见好转；再经中医治疗2月余，病情仍无转机。在遍治乏效，几乎丧失信心之际，由熟人介绍前来就诊。
现在症
- 口腔黏膜：可见多处溃疡，如黄豆大小呈圆形，以两颊为甚。溃疡中央溃点有黄白色伪膜附着，周围伴以红晕。
- 症状：溃疡灼痛不适，进食或饮水等刺激则疼痛剧烈，以致食难下咽，寝卧不安。伴见精神倦怠，口渴欲饮冷，小便黄短，大便干结，2~3日1次。
- 舌象：舌质红，苔薄黄腻。
- 脉象：脉细数。
西医诊断
- 西医诊断：复发性口疮。
中医诊断
- 中医诊断：口疮。
辨证
- 辨证：脾湿内蕴，胃热积聚。