李某某医案
基本信息
- 患者姓名：李某某
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 职业：干部
- 住院号：124955
- 入院时间：1968年6月14日
主诉
四肢软弱，活动困难10日。
病史
10日来四肢软弱无力，持扫帚吃力。次晨上车时因下肢力弱而倾倒，被人扶住。下午右手提直径26厘米铝水壶，倒水时因力弱而倒不出来。第三天端起小号铁锅，因上肢力弱而摔倒在地。第五天症状达高峰，右手力弱不能持筷，而用久勉强进食，左上肢，双下肢亦感力弱。
体检
- 神志：清楚
- 对答：适切
- 血压：14.6/9.3千帕
- 脉搏：规律
- 呼吸：平稳
- 体温：正常
- 颈软，甲状腺不大
- 心肺：无明显异常
- 腹软，肝脾未触及
- 颅神经及感觉系：均正常
- 运动系：
- 双下肢力弱，远端着，近端轻
- 肌张力不高
- 双上肢活动范围正常，稍力弱，肌力Ⅱ~Ⅳ级
- 双手握拳不紧，十指半屈曲，不能主动伸直，右着
- 双腕下垂
- 双下肢能支持体重，但步态有拖曳感
- 肌腱反射低，右着
- 双膝反射活跃
- 跟腱反射未引出
- 病理反射(-)
- 实验室检查：
- 血钾：4毫摩尔/升
- 脑嵴液：糖5.33毫摩尔/升，蛋白0.45克/升，氯化物127毫摩尔/升
- 梅毒血清反应阴性
- 胶体金试验正常
- 诊断：格林-巴利综合征
- 会诊时间：1968年6月29日
现症
病起月余，四肢萎软无力，腰酸肢冷，神疲，苔薄脉弱。
辨证
证为精血亏耗，筋脉失养，病在肝肾。