陈某医案
基本信息
- 性别: 女
- 年龄: 25岁
- 初诊日期: 2016年6月28日
病史
患者泡沫尿伴面部红斑1年余。1年前旅游劳累后出现泡沫尿、面部红斑、发热、乏力、腰酸，下肢水肿。在外院查抗双链DNA256U/L，抗SSA(+)，抗核抗体(+)1:320均质型，24h尿蛋白2.53g，红细胞沉降率(ESＲ)112mm/h。胸透示:胸腔积液少量。诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。泼尼松最多用至60mg/d，环磷酰胺(CTX)0.8g/次/月，已用6次，并服羟氯喹0.2g/d。治疗半年余，胸腔积液吸收。血常规示:白细胞2.1×10⁹/L;尿常规示:尿蛋白(+)。目前予泼尼松(30mg/d)治疗，因白细胞过低，不宜继续用环磷酰胺和羟氯喹，故来我院求诊。
现病史
- 刻诊: 泡沫尿，两面颊部少量红斑，手掌指部散在盘状红斑，目糊，口干欲饮，手足心热;牙齿松动，咳嗽无痰，上三层楼时有气急，自觉腰酸，两下肢水肿;胃纳尚可，大便较干，2日1行，夜寐多梦;舌质红、少苔，脉细小数。
西医诊断
- 系统性红斑狼疮
中医诊断
- 蝶疮流注
辨证
- 脾肾不足
- 气阴两虚
- 热毒瘀内蕴
- 水湿不化