医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：57岁
- 病程：3天
主诉
因沐浴乘凉，出现恶寒、头痛、发热、无汗、肌肤如灼、夜间发热神志欠清、咳嗽、咯痰色黄、量少不爽、左胸疼痛、咳嗽时疼痛加剧、胸闷脘痞、呕恶痰涎、口苦、渴欲凉饮、大便质干量少等症状。
体征
- 体温：39.4℃
- 脉搏：105次/分
- 急性病容
- 胸部左下七、八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减弱
- 胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清
实验室检查
- 白细胞计数：41.2×10°/L
- 中性粒细胞：0.90
- 淋巴细胞：0.10
- 痰培养3次，均为非溶血性链球菌
初步诊断
肺部炎症，肺脓肿？
辨证施治
第1-2天
- 辨证：风暑夹湿袭表，邪犯肺卫
- 方剂：新加香薷饮、桑菊饮加减
- 症状：发热、无汗、肌肤如灼、咳嗽、咯痰色黄、量少不爽、左胸疼痛、咳嗽时疼痛加剧、胸闷脘痞、呕恶痰涎、口苦、渴欲凉饮、大便质干量少
第3天
- 辨证：病邪由卫入气，从上传中，热郁胸膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于胃腑，表现为结胸证候
- 方剂：栀豉汤合小陷胸汤加味
- 药物：澹豆豉12克，姜黄连2.4克，全瓜蒌15克，川朴3克，光杏仁、炒枳实、黑山栀、炒莱菔子各9克，法半夏、广郁金、旋覆花(包煎)各6克，橘皮、姜竹茹各4.5克