医案整理
患者信息
- 姓名：樊某
- 性别：男
- 年龄：64岁
- 初诊日期：2012年11月14日
主诉
中脘胀闷反复发作2年加剧3个月。
病史
- 2010年：出现中脘胀闷不适，进食后胀闷感加重。
- 2011年：在当地医院胃镜检查示慢性萎缩性胃炎。病理活检：慢性炎症(+)，萎缩(++)，肠化生(+)。服用胃复春、奥美拉唑等药物，症状未改善。
- 2011年7月：胃镜检查：慢性萎缩性胃炎。病理活检：慢性炎症(+)，萎缩(++)，肠化生(+)。
刻诊
- 精神状态：精神委软
- 胃纳：胃纳不佳
- 夜寐：夜寐不安
- 二便：二便尚可
- 舌象：苔薄黄腻，舌澹
- 脉象：脉小弦
辅助检查
- 胃镜(2011年7月南汇中心医院)：慢性萎缩性胃炎。病理活检：慢性炎症(+)，萎缩(++)，肠化生(+)。
中医诊断
- 诊断：胃痞
西医诊断
- 诊断：慢性萎缩性胃炎
辨证
- 证型：脾虚肝郁，瘀热内蕴