刘某医案

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：45岁
• 初诊日期：1984年10月3日

主诉

反复胃脘痛15年，近年来频发。

既往史

• 6月14日胃镜检查诊断为胃溃疡。
• 曾服“西咪替丁”2个月，疼痛不缓解。

诊查情况

• 主诉：胃脘隐痛，连及两胁，嗳气。
• 症状：得食得温痛减，纳差，餐后腹胀，泛吐清水，口苦口臭，烦躁易怒。
• 舌象：舌质澹红，苔薄白。
• 脉象：脉小弦略数。
• 胃镜检查：
  • 1984年10月13日胃镜检查结果：
    • 幽门黏膜充血
    • 胃窦、胃窦角、大小弯黏膜均充血水肿，红白相间
    • 胃窦前壁及后壁各有粗隆黏膜伸入十二指肠球部
    • 胃窦前壁见约0.7cm×0.4cm之凹陷性溃疡，覆盖白苔分泌物

诊断

• 西医诊断：胃溃疡、慢性浅表性胃炎、胃黏膜脱垂。
• 中医辨证：肝胃不合，寒热错杂。

治疗方案